Mesenchymové nádory

Tuk a vřetenité buňky v různém poměru. Nejsou přítomny lipoblasty. Někdy může být patrné sešikování jader. CD34 je positivní.

Cévní tumor skládající se z cév kapilárního typu (bez přítomnosti hladkého svalu a elastiky ve stěně; kalibr cév je variabilní) i dosud nediferencovaných endotelií. V luminech jsou přítomny erytrocyty. Tumor nemá pouzdro, jeho hranice jsou často neostré. Povrchové formy (přítomné již při narození nebo rozvíjející se krátce poté) zpravidla regredují. Větší tumory, které mají hlubokou složku (např. verukosní hemangiomy) tendenci k regresi nemají a rostou spolu s nositelem.

Velké, kavernózní vaskulární prostory, vystlané endothelem; tromby, kalcifikace. Někdy jsou přítomny i struktury odpovídající kapilárnímu hemangiomu. Vzácně může v tumoru být i novotvořená kost.

Směs cévních lumin oddělených vazivovou, tukovou a svalovou tkání. Velikost cévních lumin je variabilní. Většina větších cév má stěnu tvořenu především vazivem a hladkým svalem (van Gieson, hladkosvalový aktin), odpovídající cévám arteriálního a venózního typu. Barvení na elastická vlákna prokáže lamina elastica interna u arteriol; arterioly i vény pak mají variabilní množství elastických vláken v zevních vrstvách stěny. Dále jsou přítomny kapiláry, často tvořící shluky vzhledem odpovídající kapilárnímu hemangiomu. V těchto oblastech mohou být i mitózy a známky proliferace. Někdy mohou být přítomny i oblasti vzhledem napodobující Kaposiho sarkom (pseudokaposiho sarkom, i když tento termín se používá i pro nepravidelné cévní proliferace na dolních končetinách způsobené stázou). Dále mohou být přítomna depozita hemosiderinu.

Cévní lumina kolísající velikosti, zpravidla však jsou přítomny velké (kavernózní) prostory. Časté jsou thromby v různých stadiích organizace a kalcifikace. Cévní lumina bývají oddělena vazivem, tukem, svalem nebo jinou tkání. Bývá patrná houbovitá dissekce koria, kdy se nepravidelná tenkostěnná cévní lumina nacházejí mezi snopci dermálního vaziva a oddělují a obklopují dermální struktury (žlázky, cévy, nervy).

Nenápadné oblasti s mírně zmnoženými a dilatovanými cévami. Histologie není zpravidla diagnostická a diagnózu nelze stanovit bez klinické korelace.

Dilatované povrchové cévy kapilárního typu, cévní anomálie.

Nepravidelně dilatované kapiláry v oblastech solární elastózy. Někdy bývá krvácení.

Superficiální cévní dilatace, nově tvořené cévy, někdy se silnějšími stěnami.

Kavernózní tenkostěnné prostory, obsahující thromby. Mezi těmito prostorami jsou oblasti z vřetenitých buněk a vimentin pozitivních fibrocytů. Vřetenité buňky jsou pozitivní na pericytární marker (ASMA) a negativní na markery endoteliální. Mezi těmito vřetenitými buňkami jsou dále polygonální, epiteloidní endoteliální buňky (CD31 a CD34 pozitivní) s vakuolizovanou cytoplasmou. Vakuoly mohou být tak velké, že tyto buňky připomínají tukovou tkáň.

Epidermální hyperplasie s hyperkeratosou, naléhající těsně nad kapilární cévní prostory (zpravidla dilatované, tenkostěnné).

Řídké vazivo, četné kapiláry, smíšený zánětlivý infiltrát s variabilní účastí neutrofilů.

Zbytky trombózované cévy; organizující se trombus, granulační tkáň, nepravidelné cévní prostory a mnohočetné papilární endoteliální proliferace; endotelie jsou pravidelné.

Jedná se o tumor z kapilár, na rozdíl od kapilárního hemangiomu má lobulární uspořádání. Někdy je přítomen i doznívající zánět.

Histologický obraz odpovídá kapilárnímu hemangiomu.

Okrouhlé noduly tvořené kapilárami, částečně solidními, tvořící tzv. dělové koule. Na periferii jsou štěrbinovitá cévní lumina. CD31 and ASMA (markery pro pericyty) jsou pozitivní. Zánětlivý infiltrát nebývá přítomen. Bez celulárních atypií, kavernózních cévních lumin, trombóz a depozit hemosiderinu. Infiltrace je zpravidla omezena na dermis.

Nádor se skládá z mnoha drobných cévních cévních lumin venulárního typu v hyalinizovaném či sklerotickém stromatu (skleróza však může být jen mírná). Cévy mají nepravidelný tvar, jsou kolabované, někdy je tvar parohovitý. Nápadná a diagnosticky důležitá je vrstva pericytů okolo cévních lumin (ASMA a hladkosvalový aktin pozitivní), což pomáhá při diferenciální diagnóze proti angiosarkomu nebo Kaposiho sarkomu. Buněčné atypie endotelií nejsou přítomny, zánětlivý infiltrát chybí.

Histologie odpovídá kapilárnímu hemangiomu (ale s hyperkeratózou, akantózou a papilomatózou), ale tumor má též hlubokou část (důvod recidiv).

Povrchově jsou dilatovaná cévní lumina s prominujícím, cvočkovitým endotelem a intraluminálními endoteliálními papilárními formacemi. V hloubce pak jsou štěrbinovitá cévní lumina. Mírný lymfocytární infiltrát, ojedinělé tromby a zpravidla výrazná depozita hemosiderinu

Drobný hemangiom s centrální cévou, která se subepidermálně větví.

Klubíčko cév různého kalibru, silnostěnné; nevelký, dobře ohraničený, zpravidla okrouhlý tumor.

Hemangiom, skládající se z dilatovaných cév s plochým, pravidelným endotelem a dobře definovanými cévními luminy. Stroma je často fibrotické.

Zmnožené cévy kapilárního typu s aktivovaným endothelem, tvořící konvoluty. Okolo cév je hustý lymfocytární infiltrát s příměsí eozinofilů, zpravidla hojnou. V endothelu cév jsou při větším zvětšení patrné drobné vakuoly. Infiltrát místy tvoří reakční centra.

Lymfocytární infiltrát s příměsí eosinofilů, dilatované cévy.

Cévní proliferace s aktivovanými, velkými, epiteloidními, mitoticky aktivními endoteliemi; zánět a četné neutrofily (částečně se rozpadajícími), shluky jemně granulárního materiálu (i v histiocytech), dobře prokazatelné stříbřením dle Warthin-Starryho.

Proliferace kapilár, krvácení, siderofágy, chronický zánět.

Neostře ohraničený tumor, někdy s angiocentrickým růstem nebo asociací s větší cévou. Kožní postižení je zpravidla sekundární. Buňky jsou epiteloidní, s růžovou, širokou cytoplasmou, často s vakuolami. Vysoká mitotická aktivita (přes 2 mitózy na 10 HPF) a buněčné atypie svědčí pro agresivní chování. Nádorové buňky okrouhlého nebo krátce vřetenitého tvaru jsou uspořádány do hnízd a svazků; růst je infiltrativní. Stroma je zpravidla hyalinizované až chondroidní. Cévní markery (CD31, CD34, f. VIII) jsou pozitivní.

Neostře ohraničená cévní proliferace v retikulární dermis a podkožním tuku, složená z vertikálně orientovaných, větvících se cévních lumin. Prominující, cvočkovité endotelie. Depozita hemosiderinu. Tumor zpravidla nedestruuje tkáň. Buněčné atypie nejsou výrazné. Zpravidla je přítomen zánětlivý infiltrát (B a T lymfocyty). Někdy se vytváří intravaskulární papily. Cévní markery (CD31, CD34, f. VIII) jsou pozitivní.

Rozsáhlé nádorové hmoty, infiltrativní růst. Tumor se skládá z vřetenitých buněk, místy s tvobou štěrbinovitých lumin. Tumor infiltruje hluboko, postihuje hluboké měkké tkáně i kost. CD31 a CD34 jsou pozitivní, faktor VIII. positivita je variabilní. Místy jsou v tumoru oblasti fibrózy nebo cévní diferenciace.

Nepravidelná cévní lumina, atypické endotelie (pozitivní reakce spíše na lymfatické cévy).

Rozvoj Kaposiho sarkomu probíhá ve třech navazujících stadiích:

Makulární stadium (skvrna): v dermis je zvýšená celularita, nepravidelné, endothelem vystlané prostory mezi vlákny kolagenu, místy obsahující eryhrocyty. Původně přítomné cévy zůstávají zachovány a vyklenují se do nově vzniklých nepravidelných vaskulárních prostorů.

Stadium plaků: nepravidelné vaskulární prostory v dermis jsou již zřetelně patrné, endothelie jsou nepravidelné, občasné mitózy; agregáty vřetenitých buněk s hyalinními inklusemi a fagocytovanými erytrocyty; v nově vzniklých vaskulárních prostorách se erytrocyty řadí jako sloupky mincí (ale nevznikají trombózy); fokálně krvácení a depozita hemosiderinu; příměs plazmocytů.

Tumorozní stadium: noduly vřetenitých nádorových buněk, mitotická aktivita; hyalinní globule, erytrofagocytóza.

Nepravidelné a štěrbinovité cévní prostory v dermis; atypické cévy kolem kolagenních vláken, dissekující dermální kolagen. Atypické endotelie; krvácení.

Vřetenité, jemné, často zvlněné buňky a jemný kolagen; někdy je stavba kompaktní, jindy rozvolněná, někdy i myxoidní. S100 protein pozitivní. V tumoru lze někdy prokázat jemná, rozptýlená nervová vlákna. Pouzdro chybí.

Histologický obraz u Recklinghausenovy choroby I. typu odpovídá mnohočetným neurofibromům. Postupem doby často dochází k maligní transformaci.

Dobře ohraničená proliferace Schwannových buněk s protaženými jádry s okrouhlými konci; chromatin je jemný. Buňky tvoří volné svazky s paralelně sešikovanými jádry (Verocayova tělíska): oblasti Antoni A. Jiné oblasti tumoru mohou být méně buněčné, myxoidní, edematózní; sešikování jader je nenápadné: oblasti Antoni B.

S100 protein je pozitivní.

Nepravidelné svazky periferních nervů, vazivo.

Lobuly složené z buněk v myxoidní matrix; S100 protein, vimentin a colagen IV. pozitivní.

Celulární neurothekeom je intradermální tumor složený z buněčných svazků a hnízd z vřetenitých a epiteloidních buněk, S100 negativních a NKIC3 pozitivních.

Tumor se skládá z okrouhlých buněk s širokou, granulární cytoplasmou a malými, pravidelnými, centrálně umístěnými jádry. S100 protein, NSE a PGP 9.5 jsou zpravidla pozitivní.

Pseudoepiteliomatózní hyperplázie sliznice nebo kůže nad tumorem je běžná.

Hustý, často nodulární infiltrát s reakčními centry, zasahující hluboko do dermis, někdy až do podkožního tuku. Maximum infiltrátu je nahoře (top heavy). Infiltrát není epidermotropní, naopak je od epidermis oddělen vrstvou nepostiženého koria (grenz zone). Zpravidla izolovaná leze. Lymfocyty jsou zralé, pravidelné.

Nedochází k destrukci adnex. V infiltrátu jsou přimíšeny reaktivní zánětivé buňky (makrofágy, eozinofily, plasmocyty). Ve folikulárních strukturách jsou též dendritické buňky a tingible body makrofágy.

Imunofenotyp a genetické znaky:

• T lymfocyty (CD3+, CD43+) obklopují B lymfocyty (CD20+)
• pravidelná síť dendritických buněk (CD21+) ve folikulárních strukturách
• polytypická exprese lehkých řetězců kappa a lambda

Napodobují kožní T lymfomy; epidermotropismus někdy chybí. Odlišení vyžaduje klinická i histologická data.

Dva druhy T pseudolymfomů:

• typ s pruhovitým infiltrátem neodlišitelným od MF
• typ s nodulárním infiltrátem napodobujícím jiné kožní T lymfomy

Imunofenotyp a genetické znaky:

• exprese T markerů neodlišitelná od MF nebo jiných kožních lymfomů
• není prokazatelné klonální přeskupení genů pro T receptory

Hustý, polymorfní, zpravidla nodulární infiltrát v dermis. Epidermis zpravidla není postižena. V infiltrátu mají převahu histiocyty s velkými vesikulárními jádry a jedním nebo několika jadérky a hojnou, někdy pěnitou cytoplasmou. Fagocytóza lymfocytů, neutrofilů nebo plasmatických buněk. Přítomny bývají i Toutonovy buňky. Dále jsou roztroušeně přítomny mononukleární buňky střední velikosti s indentovanými jádry a eozinofilní cytoplazmou.

Imunofenotyp a genetické znaky:

• histiocyty: CD68+, S100+, lysozyme-
• monocytoidní buňky: lysozyme+, CD68+, S100-

Histologický obraz není specifický: povrchový i hluboký nodulární perivaskulární lymfohistiocytární infiltrát.

Epidermis je normální nebo lehce akantotická, lehká spongióza, fokální parakeratóza. Není přítomen edém ani plasmatické buňky ani eozinofily.

Imunofenotyp a genetické znaky:

• CD4+ T lymfocyty, několik CD8+ lymfocytů
• klonalita: nekonstatní nález

Epidermis je normální nebo lehce akantotická. U poikilodermatické formy je epidermis atrofická. Přítomen je epidermotropismus (isolované buňky). Lineární řazení lymfocytů v bazální vrstvě epidermis. Spongiosis je zpravidla nízká nebo není přítomna. Intraepidermální lymfocyty jsou často poněkud větší než lymfocyty lokalizované intradermálně.

V horní dermis je pruhovitý lymfocytární infiltrát s fokální akumulací okolo papilárních cév. Tyto cévy jsou často dilatované. Perivaskulární infiltrát je někdy asymetrický, hustší na straně přivrácené k epidermis.

Imunofenotyp a genetické znaky:

• CD4+, CD8-, CD45RO+, bcl2-
• klonalita je přítomna u 50% případů

Histologický obraz je variabilní a v počátečních stadiích choroby nepříznačný. Odlišení od superficiálních dermatitid bývá problematické. Mezi časné znaky patří infiltrace papilární dermis a řazení nádorových T lymfocytů podél bazální vrstvy epidermis. Zejména je diagnostické řazení v oblasti špiček rete ridges, které u dermatitid ekzémového typu nebývá přítomno. Dále je to pronikání nádorových lymfocytů do epidermis (exocytóza); na rozdíl od dermatitid ekzémového typu zde nebývá spongióza (ale existuje spongiotický typ MF). Později vznikají akumulace nádorových lymfocytů v epidermis, tzv. Pautrierovy mikroabscesy. Zde již může být zřetelná polymorfie lymfocytů. Lymfocyty v epidermis jsou poněkud větší než lymfocyty dermální. Později dermální infiltrát houstne a přítomny bývají i roztroušené eozinofily. V papilární dermis vzniká fibróza. Okolo cév v horní dermis může být lymfocytární infiltrát, který je lokalizován především nad cévou (blíže k epidermis); tento znak však je přítomen jen někdy.

Pozdější stadia jsou charakterizována hustým, polymorfním infiltrátem v dermis, často mitoticky aktivním. O nádorovém původu infiltrátu již nebývají pochybnosti. Infiltrát proniká i do epitelu adnex (a může vyvolat sekundární folikulární mucinózu) a může i destruovat kožní adnexa. V případě zvratu v blastickou formu jsou nádorové elementy velké, mitoticky aktivní.

Když jsou časná stadia mycosis fungoides léčena PUVA terapií, epidermotropní lymfocyty mohou vymizet; stále však zůstávají přítomny ve folikulárním epitelu.

Imunofenotyp a genetické znaky:

• CD1-, CD2+, CD3+, CD5+, CD 4+, CD45RO+, CD7+ (30%), CD8-, CD30-, TCR-beta+
• vzácně: CD3+, CD4-, CD8+
• tumorózní stadium: aberantní fenotyp se ztrátou T antigenů
• klonalita je detegovatelná ve většíně případů

Superficiální epidermotropní lymfocytární infiltrát s roztroušenými, velkými, atypickými lymfocyty s hyperkonvolutovaným jádrem; mírná nebo žádná spongióza; často akantóza. Někdy jsou přítomny eozinofily, ale zpravidal méně než u mycosis fungoides. Infiltrát je zpravidla méně polymorfní než u mycosis fungoides.

Imunofenotyp a genetické znaky:

• CD2+, CD3+, CD5+,CD45RO+, CD8-, CD30-
• klonalita je přítomna ve většině případů kožních infiltrátů, v periferní krvi a v postižených lymfatických uzlinách