Fetopatologie a vývojová patologie embrya a plodu: Downův syndrom

+ Úvod

+ Podpora atlasu

+ Atlas fetální patologie

+ Poruchy vývoje jednotlivých orgánových systémů

Downův syndrom

Etiologie

Trisomie 21. chromosomu.

Klinické znaky

výskyt 1 : 700 živě narozených dětí
pravděpodobnost narození dítěte s Downovým syndromem stoupá s věkem matky
zvýšené riziko intrauterinní odúmrti
oligofrenie
růstová retardace u novorozence, nízký vzrůst, obezita
relativně vysoké riziko akutní leukémie, především v prvních 5 letech života
imunodeficit, pozorován je zvýšený sklon zejména k bakteriálním zánětům plic
délka života je zkrácena, i když v posledních padesáti letech se přežití osob s Downovým syndromem dramaticky zlepšilo a předpokládané dožití u dnešního novorozence je téměř 60 let
na časné mortalitě se zásadně podílejí vrozené srdeční vady, v dnešní době umírá do 1. roku života jen cca 10% pacientů

Makroskopický nález

Kardiovaskulární systém: VVV srdce má až 40% pacientů, nejčastěji
- defekt AV septa (kompletní AV kanál)
- defekt komorového septa
- defekt septa síní
CNS: abnormality tvaru mozku, abnormální gyrifikace temporálního laloku, snížená váha
Thymus: hypoplázie, cystická degenerace Hassalových tělísek; nález souvisí s anomáliemi imunitního systému
Gastrointestinální systém: atrezie duodena, umbilikální hernie
Stimatizace: mikrocefalie, brachycefalie, oploštělé záhlaví, mongoloidní průběh očních štěrbin, epikanty, drobný knoflíkovitý nos se širokým a plochým kořenem, jazyk často vystupuje z úst, mírně dysmorfické ušní boltce, opičí rýha ve dlaních, klinodaktylie malíků
Mongoloidní rysy nelze rozeznat v časných fázích gravidity, u plodu. Naopak klinodaktylii malíků a opičí rýhu lze rozeznat dobře již u plodu ve druhém trimestru. U malých plodů pozorujeme také nuchální edém, zřídka i hydrops.
Ultrasonografický nález u plodu s trisomií 21:
- Ultrazvukové vyšetření v 1. trimestru:
  - Nuchální translucence (šíjové projasnění) odpovídá kožní řase v oblasti šíje, jež je důsledkem edému. Na ultrazvuku se zobrazuje jako úzké projasnění pod linií kůže plodu. Zvýšená tloušťka této kožní řasy je nalézána u všech hlavních chromozomálních aberací (trisomie 21, 13, 18, Turnerův syndrom, triploidie). Vyšetření nuchální translucence (NT) je optimální provádět mezi 11. a 14. týdnem těhotenství. Hodnoty NT vyšší než 2,5 mm jsou považovány za abnormální tj. spojené s vysokým rizikem chromozomální aberace. Během druhého trimestru šíjové projasnění obvykle vymizí, v některých případech zůstává jako tzv. nuchální edém nebo nuchální cystický hygrom (větší cystický útvar).
  - Chybění nosní kůstky: nosní kůstka plodu lze zobrazit již v 11. – 14.t.g. Nosní kůstky chybí u cca 70% plodů s trisomií 21. Podkladem tohoto ultrazvukového obrazu je opožděná osifikace nosní kůstky. U plodu s normálním karyotypem chybí nosní kůstka v méně než 1% případů.
  - Kombinací ultrazvukého a biochemického scríningu je možno včasně diagnostikovat až 90% plodů s trisomií 21.
- Ultrazvukové vyšetření v 2. trimestru
  - nepřímé ultrazvukové markery chromozomální aberace:
    - nuchální edém
    - chybějící nosní kůstka nebo hypoplázie nosní kůstky
    - zkrácené končetiny (femur, humerus)
    - mírné rozšíření komorového systému (ventrikulomegalie)
    - mírná hydronefróza
  - strukturální vady:
    - srdeční vady
    - omfalokéla
    - duodenální atrézie

M. Down, ultrazvuk (72952)

M. Down, 14. týden (73971)

M. Down, 22. týden (73972)

M. Down, plod (72097)

M. Down, AV kanál (72499)

M. Down, hydronefróza (72962)

Obrázky

Downův syndrom, první trimestr gravidity: chybění nosní kůstky, nuchální edém: M. Down, první trimestr, Ultrazvuk, video (72952)

Downův syndrom, plod 14.t.g.: M. Down, Makro, pitva (73971)

Plod 15. t.g., trisomie 21, výrazný nuchální edém: m. Down, nuchální edém, Makro, pitva (72967)

Downův syndrom, plod 22.t.g.: M. Down, Makro, pitva (73972) M. Down, Makro, pitva (73973)

Downův syndrom, plod: Downův syndrom, Makro, pitva (72097) Downův syndrom, Makro, pitva (72098)

Downův syndrom, plod, ruka s opičí rýhou, klinodaktylie malíku: m. Down, opičí rýha, Makro, pitva (72389) m. Down, opičí rýha, Makro, pitva (72390)

Downův syndrom, plod, defekt AV septa (kompletní AV kanál): AV kanál, pohled z levé komory, plod 18. týden gravidity, Makro, pitva (72501) AV kanál, septum s defektem, Makro, pitva (72500) AV kanál, pohled z pravé komory, plod 18. týden gravidity, Makro, pitva (72499)

Dítě mrtvě rozené ve 40.t.g., trisomie 21, intrauterinní růstová retardace (hmotnost 2600 g). Stigmatizace — plochý široký obličej, drobný nos se širokým plochým kořenem. Macerace III. stupně: m. Down, nitroděložní smrt, macerace, Makro, pitva (72963) m. Down, nitroděložní smrt, macerace, Makro, pitva (72964) m. Down, nitroděložní smrt, macerace, Makro, pitva (72965)

Novorozenec mužského pohlaví, trisomie 21; hydroureter (extrémně dilatovaný pravý močovod), dysplázie ledvin oboustranná. Příčinou smrti je plicní hypoplázie: m. Down, hydronefróza, Makro, pitva (72962)

Downův syndrom, atresie duodena: m. Down, atresie duodena, Makro, pitva (74369) m. Down, atresie duodena, Makro, pitva (74370) m. Down, atresie duodena, Makro, pitva (74371) m. Down, atresie duodena, Makro, pitva (74372) m. Down, atresie duodena, Makro, pitva (74373)

Kasuistika

Morbus Down

Marta Ježová

Anamnéza

46letá matka, třetí gravidita
Prenatálního UZ vyšetření (16 .t.g.):
- prosáknutí záhlaví plodu šíře 5 mm
- celkový lehký hydrops
- nosní kůstka se nezobrazuje
- anatomie srdce v normě
Karyotyp plodu (metodou QF-PCR): trisomie 21

Pozn. QF-PCR — kvantitativní fluorescenční polymerázová řetězová reakce je metodou umožňující rychlou diagnózu nejčastějších aneuplodií.

Makroskopický nález

plod ženského pohlaví, 17. t.g.
nuchální edém
drobný nos

Nuchální edém (72966)

Obrázky

Plod 17. t.g, trisomie 21; nuchální edém: m. Down, nuchální edém, Makro, pitva (72966)

Prenatální ultrazvuk, video: chybění nosní kůstky: M. Down, druhý trimestr, Ultrazvuk, video (72953)

Histologie

Thymus může být hypoplastický s deplecí lymfocytů, za typický znak jsou považována zvětšená, cystická a kalcifikovaná Hassalova tělíska.

Obrázky

Thymus u macerovaného plodu s Downovým syndromem: m. Down, kalcifikace Hassalových tělísek thymu, HE 40x (71990)