Atlas
 

Tumory a nádorům podobné léze dětského věku



7  Patologie novorozence a časného dětského věku

7.6  Tumory a nádorům podobné léze dětského věku

7.6.1  Benigní tumory

7.6.1.1  Cévní malformace, cévní tumory

Klinické znaky:

  • nejčastější tumory (většinou se však ve skutečnosti jedná o cévní malformace)
  • kavernózní a kapilární hemangiomy mají tendenci k regresi
  • některé jsou složkou komplexnějších syndromů

Podrobněji jsou tyto jednotky uvedeny v kapitole o tumorech cév.

7.6.1.2  Lymfatické tumory

Klinické znaky:

Tyto tumory jsou utvářeny z lymfatických cév různého kalibru. Může se jednat o malformace, lymfatické dilatace nebo i o pravé tumory. Lymfangiomy hlubokých tkání mohou dosahovat velkých rozměrů a mají tendenci se zvětšovat. Jindy dilatovaná lymfatika dissekují tkáň; postižená oblast (například končetina) je deformovaná.

Histologie:

Léze se skládají z tenkostěnných lymfatických prostor vystlaných endotelem, které dissekují hluboké tkáně. Neobsahují erytrocyty. Od krevních cév je lze odlišit imunohistochemicky.

7.6.1.3  Tumory z vaziva a příbuzných tkání

Fibromatóza je mitoticky silně aktivní tumor, napodobující svou stavbou fibrosarkom.

Myofibromatóza (a myofibrom) jsou tumory, kde je protilátkově prokazatelná diferenciace směrem ke hladkému svalu.

Fibrózní hamartom dětského věku je léze typické histologické stavby, složená z vaziva s okrouhlými organoidními strukturami a tuku.

Léze mohou být solitární (myofibrom, fibrom) nebo vícečetné nebo mnohočetné s difuznější přítomností ve tkáni (koncovka -óza).

7.6.1.4  Teratomy

Teratomy se u dětí vyskytuji ve dvou hlavních formách:

Kongenitální, často velké léze; histologicky složené zpravidla ze zralých tkání (benigní): sakrokokcygeální teratom.

V poněkud vyšší věku se vyskytují teratomy maligní (buď z maligních tkání nebo s obsahem nezralé složky, která přerůstá).

Další frekvenční vrchol je u adolescentů a mladých dospělých (varle, ovarium; viz příslušnou kapitolu)

7.6.2  Maligní tumory

Úvod:

Maligních tumorů dětského věku je celá řada. Svým vzhledem v HE se navzájem často podobají (dětské tumory z malých kulatých buněk). Časté jsou různé chromosomální anomálie nádorových buněk, kterých se využívá ke zpřesnění diagnostiky.

Tumory jsou to obecně vysoce maligní, na druhé straně chemoterapie těchto tumorů je často úspěšná (vede k úplnému vyléčení). Dříve se jednalo o prognosticky beznadějné tumory; dnes se situace dramaticky zlepšila.

7.6.2.1  Neuroblastické tumory

Klinické znaky:

  • nejčastější věk je kolem 2 let
  • existují i kongenitální formy
  • lokalizace: dřeň nadledviny, abdominální sympatické pletěně, vzácněji mozek i jinde
  • v těchto lokalizacích existují drobné shluky neuroblastů, považované za neuroblastom in situ (zpravidla vyzrávají, ale je pravděpodobné, že z těchto hnízd neuroblastomy vznikají)
  • tumory zpravidla rychle rostou a metastazují lymfatickou i hematogenní cestou (plíce, kosti, játra)
  • kožní metastázy mívají tmavě modrou barvu
  • metastázy do jater vedou k hepatomegalii: Pepperův syndrom (někdy stojí zvětšení jater v popředí obrazu a primární tumor je jen malý)
  • klinicky se projevují jako masa v břišní dutině
  • tumory často produkují katecholaminy (metabolity v moči); k hypertenzi nedochází
  • prognóza:
    • moderní terapie vede k vyléčení až 60% dětí
    • prognosticky nejdůležitější je věk dítěte, čím je starší, tím je prognóza horší
      • prognóza dětí do jednoho roku je dobrá (5 let přežívá 90%) i při metastázách
      • prognóza dětí mezi jedním a pěti lety je horší
      • prognóza starších pěti let je vysloveně špatná bez ohledu na staging a terapii
    • pro prognózu má zásadní význam diferenciace tumoru (vyzrálejší tumory jsou příznivější)
    • dále má velký význam klinický staging (rozsah postižení); většina dětí se diagnostikuje až v pokročilejších stadiích
    • terapie vyvolává nekrózy tumoru a indukuje vyzrávání nádorové tkáně směrem k benigním formám

Makroskopický nález:

Světle šedé měkké nádorové hmoty, nepříznačné.

Histologie:

Tumor se skládá z malých, okrouhlých buněk, zpravidla mitoticky aktivních. Cytoplasma je úzká. Mezi buňkami je jemně fibrilární eosinofilní tkáň (neuropil), tvořený neurity. V typické, vyzrálejší formě se vytváří skupiny buněk okolo ložiska neuropilu (Homer-Wrightovy pseudorozety).

Tvorba pseudorozet je známkou diferenciace (nediferencované tumory nemají ani to). Spontánně nebo vlivem terapie tumor vyzrává a mění se v ganglioneuroblastom až v benigní ganglioneurom (objevují se Schwanovy buňky a velké buňky gangliové).

Imunohistochemicky jsou tumory pozitivní na neuron specifickou enolázu. Dále lze stříbřením nebo elektronovým mikroskopem prokázat intracytoplasmatická sekreční granula katecholaminů.

Kromě toho existuje řada genetických markerů; podle typu chromozomální aberace lze rovněž usuzovat na prognózu tumoru a nasadit vhodnou léčbu.

Bioptické vyšetření tumoru se používá také při sledování účinnosti terapie (hodnotí se rozsah nekróz).

7.6.2.2  Wilmsův tumor (nefroblastom)

Klinické znaky:

  • tumor tvoří v době diagnózy velký útvar v dutině břišní
  • až v 10% případů je oboustranný
  • hematurie
  • bolesti břicha
  • útlak břišních orgánů, střevní obstrukce
  • hypertenze
  • plicní metastázy
  • prognóza:
    • velmi dobrá: 2 roky přežívá 90% pacientů i v pokročilejších fázích choroby
    • difuzně anaplastické formy mají horší prognózu
    • léčba: nefrektomie a chemoterapie

Histologie:

Nejčastější je klasická forma tumoru složeného ze tří komponent:

  • blastémová (pole bazofilních, malých buněk)
  • epiteliální (tubulární a glomeruloidní struktury)
  • stromální (vazivo, někdy myxoidní, občas s příměsí hladké svaloviny nebo i jiných tkáni: chrupavka, tuk aj.)

V některých případech může některá složka (zejména blastémová) převládat.

Menší část tumorů je anaplastická: složená z větších buněk, mitoticky vysoce aktivních, s mutacemi p53. Tyto tumory jsou rezistentní na chemoterapii.

7.6.2.3  Ewingův sarkom, PNET

Etiologie:

U Ewingova sarkomu a u primitivního neuroektodermálního tumoru (PNET) se vyskytuje charakteristická genetická anomálie (reciproční translokace mezi chromosomy 11 a 22.

Klinické znaky:

  • vzácný tumor
  • postihuje děti a adolescenty
  • lokalizace: nejčastěji dlouhé kosti (diafýza, metafýza)
  • rtg: osteolýza a reaktivní tvorba kosti dává tumoru vrstevnatý vzhled (cibule)
  • bolest kosti, edémy (a někdy i infiltrace měkkých tkání)
  • teploty
  • prognóza:
    • dříve velmi špatná
    • dnes při kombinované terapii (chemoterapie, iradiace) je pětileté přežití dosaženo u 75% pacientů

Makroskopický nález:

Šedobílá, měkká nádorová hmota, prokrvácená, nekrotická. Tumor může infiltrovat kostní dřeň bez rozsáhlejších destrukcí kosti. Někdy se tumor šíří též do okolních měkkých tkání.

Histologie:

Drobné, okrouhlé buňky s úzkou cytoplasmou; někdy se tvoří perivaskulární rozety. Mitotická aktivity bývá nízká. V cytoplasmě nádorových buněk je vyšší množství glykogenu (prokazatelné metodou PAS).

7.6.2.4  Rhabdomyosarkom

Úvod:

Maligní tumory z buněk, které vykazují morfologické (ultrastrukturální) i imunohistochemické znaky typické pro kosterní svalovinu.

7.6.2.4.1  Embryonální rhabdomyosarkom

Klinické znaky:

  • věk: nejčastěji děti; 3 – 12 let
  • lokalizace: hlava, krk, genitourinální trakt (močový měchýř), retroperitoneum
  • prognóza: asi 80% pacientů s lokalizovanou formou přežívá po kombinované terapii

Histologie:

Vzhled se liší podle stupně maturace: u diferencovaných forem jsou buňky velké, s eosinofilní cytoplasmou, v některých buňkách je i příčné žíhání. Nediferencované formy se skládají z menších, okrouhlých nádorových buněk.

7.6.2.4.1.1  Sarcoma botryoides

Klinické znaky:

Je forma embryonálního rhabdomyosarkomu, tvořící exofyticky rostoucí nádorové hmoty. Typické lokalizace jsou močový měchýř, vagina.

Histologie:

Nádorové buňky jsou roztroušeny v myxoidním stromatu.

7.6.2.4.2  Alveolární rhabdomyosarkom

Klinické znaky:

  • věk: 10 – 25 let
  • lokalizace jako u embryonálního rhabdomyosarkomu

Histologie:

Tumor se skládá z solidních oblastí a hnízd často dyskohezivních nádorových buněk, oddělených jemnými vazivovými septy. Cytologicky existuje více variant (s vyšší polymorfií, se světlými buňkami). Solidní varianta se skládá z buněk malých, okrouhlých, připomínajících lymfocyty.

Imunohistologicky jsou tyto tumory pozitivní na vimentin, desmin, aktin a myogenin.

U tohoto typu rhabdomyosarkomu lze prokázat charakteristickou genetickou anomálii.

7.6.2.4.3  Pleomorfní rhabdomyosarkom

Klinické znaky:

  • věk: starší dospělí
  • lokalizace: nejčastěji hluboké měkké tkáně končetin

Histologie:

Maximální stupeň celulární i jaderné polymorfie, vícejaderné buňky, buňky tvaru (kosmické) rakety. Široká eosinofilní cytoplasma.

7.6.2.5  Lymfoblastický lymfom/leukemie

Je popsán v kapitole lymfomů, stejně jako Burkittův lymfom.

7.6.2.6  Retinoblastom

Úvod:

Nejčastější intraokulární maligní tumor dětí, vzniká v sítnici.

Etiologie:

Retinoblastom souvisí s vrozenou nebo získanou poruchou genu (retinoblastoma suppressor gene) na dlouhém raménku 13 chromosomu (delece, mutace). Pacinti s touto poruchou mají též zvýšenou frekvenci jiných maligních tumorů.

Klinické znaky:

  • výskyt je sporadický
  • až 8% případů je dědičných
  • věk: děti do 2 let; existují i kongenitální formy
  • šedobílá zornice, strabismus
  • slepota
  • bolestivost
  • sekundární glaukom
  • asi 25% případů je bilaterálních; postižení oka je často víceložiskové
  • šíření do optického nervu
  • šíření do cév s nádorovou disseminací (hematogenní metastázy do kostní dřeně)
  • prognóza:
    • beznadějná u neléčených případů
    • léčba (enukleace bulbu a protinádorová terapie) je úspěšná u 90% pacientů
    • pacienti mají zvýšenou frekvenci jiných tumorů (osteosarkom, Ewingův sarkom)

Makroskopický nález:

V šedavých nádorových hmotách jsou drobné světlé kalcifikace (rtg). Tumor roste endofyticky do sklivce nebo exofyticky (pod sítnici).

Histologie:

Celulární, mitoticky aktivní tumory s různým uspořádáním, často s tvorbou rozet (diferenciace směrem k fotoreceptorům).

7.6.2.7  Meduloblastom

Klinické znaky:

  • věk: nejčastěji kolem 10 roku života
  • lokalizace: mozeček, strop 4. komory
  • hydrocephalus a další příznaky expanze v zadní jámě lební
  • prognóza:
    • i při kombinované léčbě (tumor je výrazně radiosenzitivní) přežívá jen 50% pacientů
    • sekundární následky z lokální destrukce jsou časté (i když u dětí se uplatňuje řada kompenzačních mechanizmů i v CNS)

Makroskopický nález:

Lokální invaze (mozeček), metastázování v CNS (likvorové cesty), disseminace do mozkových plen. Možné jsou i metastázy v kanále po bioptické punkční jehle.

Histologie:

Menší, okrouhlé a oválné buňky s úzkým lemem cytoplasmy. Někdy (u zralejších forem) se tvoří i rozety.



Na začátek této strany



Pokud atlas nefunguje jak má (například se neotevírají okna s obrázky), je možné, že jste se dostali do vnitřních oblastí atlasu přímým odkazem zvenčí a tak jste vynechali některé vstupní detekční procedury. Zkuste přejít na hlavní stránku atlasu: www.muni.cz/atlases