Úvod:
Zabývá se problematikou vázanou na období před narozením. Jde o monitorizaci fétu v průběhu gestace za využití buněčné molekulární biologie z analýzy fetálního materiálu z buněk a supernatantu z amniové tekutiny, z analyzy fetálního či mateřského sera. Dále je to ultrasonografie plodu, radiografie, amniografie, fetoskopie aj. Tato vyšetření umožní rozpoznání řady malformací a metabolických vad a napomohou k odhadu zralosti plodu a rizik jeho přežití.
Etiologie:
Intrauterinní vývoj plodu může být ovlivňován řadou faktorů:
Úvod:
Všechny výše uvedené skutečnosti (a řada dalších) mohou zavinit, že plod se rodí mrtvý. Mluvíme o mors praenatalis, úmrtí před narozením (mors praenatalis intrauterina nebo intra partum; úmrtí nitroděložní nebo v průběhu porodu). Mrtvě narozený plod neprojevil žádnou vitální činnost: nezačal spontánně dýchat, nebyla u něho zjištěna srdeční akce ani aktivní svalový pohyb. Nepochybnou známkou intrauterinní odúmrti je macerovaný plod fetus maceratus.
Makroskopický nález:
Stupně macerace:
Intrauterinní asfyxie (dušení) se projevuje charakteristickým nálezem petechií a ekchymóz na serózách, zejména epikardu, pleurách a na pouzdru thymu, v CNS subependymálními hematomy a případně z jejich ruptury vzniklým vnitřním hemocefalem. Z dráždění příslušných center CNS vlivem nedostatku kyslíku dojde k hlubokým dýchacím exkurzím a předčasné střevní peristaltice, která vede k předčasnému vyprazdňování smolky do amniové tekutiny. Do bronchů, bronchiolů a plicních sklípků jsou tak aspirovány amniové epitelie, dlaždicové epitelie plodu s mázkem a vlásky lanuga a mekoniová tělíska. Mluvíme o aspiraci plodové vody.
Obrázky
Macerace III. stupně, mrtvorozené dítě v 35. t.g;
rozsáhlé slupování pokožky, červenohnědý pupečník:
Macerace třetího stupně, Makro, pitva (72387)
Kolaps kalvy:
Macerace třetího stupně, Makro, pitva (72388)
Histologie:
Plíce intrauterinně odumřelého plodu je nevzdušná, atelektatická, kompaktní (určitou výjimkou mohou být oživovací pokusy, kdy se do plíce může dostat jisté množství vzduchu). V bronších a alveolech je různé množství keratinových šupinek (dlaždicové epitelie epidermis plodu), větší eosinofilní plachtovité elementy s drobnými jádry (amniové buňky) a okrouhlá, hnědavě zbarvená mekoniová tělíska.
Novorozenecký věk je podle konvence dán obdobím od narození do 28. dne věku. Časné novorozenecké období je vázáno na prvních sedm dnů po narození. Vlastní neonatální patologii lze pak třídit podobně jako je tomu u orgánově-systémového dělení speciální patologie. Zde je však nutno zdůraznit především problematiku kongenitálních malformací (např. vrozených vad srdečních a cévních, malformací CNS, urogenitálního systému a dalších). Zvláštní pozornost dále zasluhují geneticky podmíněná postižení metabolická, kongenitální tumory a neonatální infekce.
Z mechanického poškození při porodu může dojít k rupturám tentoria a krvácení do CNS, disrupci meziobratlových plotének krční a hrudní páteře se zhmožděním míchy, různým frakturám kostí, např. klíčku, humeru, femoru aj., krvácením do tkání např. svalů a různých orgánů, časté jsou subkapsulární hematomy jaterní a z jejich ruptury hemaskos.
Morbus haemorrhagicus neonatorum patří mezi hemoragické diatézy z nedostatku vitamínu K, který je nezbytný pro aktivaci faktorů II., VII., IX. a X. Choroba se projevuje mnohotnými, různě rozsáhlými krváceními do orgánů a tkání, častá jsou krvácení kožní a do gastrointestinálního traktu.
Sepsis neonatorum Existuje řada predisponujících faktorů, které se na vzniku novorozenecké sepse účastní, např. perinatální komplikace ze strany matky (abruptio placentae praecox, placenta praevia, předčasné protržení vaku blan, chorioamnionitis). Dále v současnosti jsou to složité aparatury, používané pro zajištění a monitorizaci pro život nezbytných funkcí, které jsou také potenciálním zdrojem oportunní a nozokomiální infekce.
Etiologicky se uplatňují streptokoky (skupina A, B a D), stafylokoky (skupina I.), Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiela a Listeria monocytogenes. Zvláštní pozornost zasluhuje sepse umbilikální po umbilikální katetrizaci novorozenců. Katetrizace (zejména delší dobu aplikovaná) může zavinit trombózu nebo tromboflebitidu umbilikální vény, resp. vény portální, s následnou obliterací a vznikem prehepatální portální hypertenze.
Úvod:
Problematika neonatální patologie je však především ovládána nozologií vázanou na novorozence nezralé a nedonošené, většinou současně nezralé a nedonošené. Obvykle totiž těžce nezralý novorozenec s hmotností pod 1000 g bez intenzivní terapie zmírá krátce po narození s diagnózou debilitas vitae. U něho se nenajde ani při mikroskopickém vyšetření jiný nález, než nezralost orgánů, především plic.
Etiologie, patogeneza:
Pro životaschopnost dítěte je tedy důležitá především zralost životně důležitých orgánů. Nejdůležitějšími jsou plíce, ledviny, střevo a nervový systém, které nejsou během intrauterinního života funkčně zatíženy, ale které ihned od prvého okamžiku extrauterinního života musí zajistit a regulovat metabolizmus novorozence. Vývojová retardace těchto orgánů způsobuje poruchy metabolické rovnováhy až smrt.
Plíce mají do 24. týdne vzhled tuboalveolární žlázy a nejsou schopné zajistit výměnu plynů. Do 28. týdne se přestavují v plíce kanalikulární a výstelka budoucích alveolů se počíná diferencovat v pneumocyty membranozní a granulární s nadějí na přežití. Od 29. týdne jsou plíce alveolizované, s diferencovaným alveolárním epitelem, do porodu se alveoly zvětšují a zmnožují.
V ledvinách je u nezralých novorozenců relativně široká nefrogenní zona na periferii kory s převahou nezralých proglomerulů, postupně počet zralých glomerulů přibývá a pokračuje i po porodu.
Sliznice tenkého střeva má u nezralých novorozenců malý počet klků, postupně se jejich počet zvětšuje a stávají se prstovitými, což vede ke zvětšení resorpční plochy.
V CNS se gyrifikace objevuje po 6. měsíci gestace, relativně dlouho perzistují struktury germinační matrix u nezralých dětí subependymálně kolem postranních komor a zevní vrstva mozečku je lemována pláštěm buněk zevní granulární vrstvy (Obersteinerova zóna).
V některých orgánech postupně doznívá hemopoeza (játra, slezina, pankreas).
Jestliže je nezralému novorozenci poskytnuta intenzívní terapie simulující co nejvěrnější intrauterinní prostředí a zabezpečující po přerušení fetální cirkulace spuštění mechanizmů nezbytných pro samostatný postnatální život, rozvíjí se u něho v terénu anatomicky a funkčně nezralých orgánů patologické změny, především CNS a v plících.
V CNS jsou to změny spadající do rámce tzv. perinatálních encefalopatií.
V plících tyto změny začínají obvykle syndromem hyalinních membrán, v další fázi se manifestuje obraz bronchopulmonální dysplazie, následně se může vyvinout intersticiální plicní emfyzém a další komplikující léze extrapulmonální. Jsou to změny do značné míry iatrogenního původu.
Obrázky
Extramedulární hemopoeza, plod, 20. týden gravidity, slezina:
Slezina, plod, 20. týden gravidity, HE 40x (72553)
Úvod:
Je to postižení nezralých a současně většinou nedonošených novorozenců, klinicky s mírnými symptomy syndromu časné respirační tísně Respiratory Distress Syndrome (RDS), zmírajících nečekaně v prvním nebo druhém dnu života, nejčastěji při intraventrikulárním krvácení do mozku.
Patogeneza:
HM jsou patogeneticky výrazem nezralosti plicní tkáně: nezralý novorozenec o hmotnosti pod 2000 g, rodící se ve 26. – 32. týdnu gestačního věku, nemá strukturálně ani funkčně dostatečně zralou plicní tkáň, která by byla schopna reflektovat všechny nároky na respiraci, jako je tomu u donošeného novorozence zralého. Plicní alveoly nejsou opatřeny dostatečně diferencovanou epiteliální výstelkou z membranozních pneumonocytů I. typu, jimiž se uskutečňuje výměna plynů mezi alveolárním vzduchem a kapilární krví a ani z pneumonocytů granulárních II. typu, produkujících surfaktant (surface acting agent).
Surfaktant je komplexní lipoprotein, který v jemné vrstvičce pokrývá povrch alveolárních epitelií I. a II. typu, obracejících se do alveolárního lumina. Pronikavě snižuje povrchové napětí na hranici alveolární vzduch alveolární povrch, a tím umožňuje snadné rozepjetí alveolů při inspiraci. Při exspiraci pak nedojde k úplnému kolapsu rozepjatých alveolů, v nichž zůstává něco reziduálního vzduchu.
Jinými slovy: Zralý novorozenec se zralou plicní tkání se zralými pneumonocyty II. typu, produkujícími v dostatečném množství surfaktant, vydává k respirační činnosti, především v inspiriu, jen velmi malou námahu. Naproti tomu nezralý novorozenec s nedostatečně zralými (nediferencovanými) pneumonocyty II. typu, produkujícími jen málo nebo žádný surfaktant, musí k inspiraci vyvinout mimořádné úsilí, aby překonal rezistenci velmi nesnadně se rozepínající plicní tkáně. Navíc při každém exspiriu dochází k úplnému kolapsu jednotlivých alveolů do prakticky bezvzdušné atelektázy a za nového enormního úsilí se celý proces opakuje.
Na ztíženém dýchání se dále podílí i měkká hrudní stěna; při bráničním pohybu se správně nerozepíná plíce ale částečně se deformuje hrudník.
Za této situace nejsou rozsáhlé oblasti plic nezralých novorozenců prodýchány. Jsou to především oblasti paravertebrální a bazální, ventilovány jsou pouze marginální oblasti ventrální. Do nedýchajících atelektatických oblastí nevniká vzduch, jehož kyslík je nezbytný pro oxygenaci alveolární epiteliální výstelky, tj. pneumonocytů I. a II. typu, jejichž zásobování kyslíkem je zajišťováno přímým kontaktem se vzduchem. V důsledku takto vzniklé anoxie dochází k nekróze alveolárního epitelu transformujícího se na hyalinní membrány.
U postižených je často nutné podávat ve vyšších koncentracích kyslík, který má toxický účinek na alveolární epitelie. Tento efekt se uplatňuje hlavně u dobře ventilovaných alveolů.
HM se mohou nacházet už u novorozenců, kteří umírají za 3 až 4 hodiny po narození. Dobře jsou HM vytvořené obvykle za 12 až 24 hodin, u nekomplikovaných případů dochází v další fázi k jejich odloučení od alveolární stěny a k fagocytoze makrofágy. Definitivní restituce je zakončena regenerací bronchiolárních epitelií a alveolárních epitelií I. a II. typu.
Klinické znaky:
Makroskopický nález:
Plíce jsou tuhé, nevzdušné, klesají ve vodě ke dnu. Pleura je hladká, tmavěrudá. Na řezu je plicní parenchym hladký, masitého vzhledu, tmavěčervený, nožem se stírá něco krevnaté tekutiny. Připomínají svým vzhledem spíše játra.
Histologie:
V popředí obrazu jsou difúzní atelektázy, což zvýrazňuje snadné rozpoznání dilatovaných bronchů, bronchiolů a alveolárních chodbiček. V luminech kolabovaných alveolů a v dilatovaných alveolárních chodbičkách a bronchiolech leží homogenní růžově se barvící hyalinní membrány buď volně nebo těsně přiložené ke stěně. Membrány jsou tvořeny nekrotickým detritem z buněk alveolárního lemu, tj. z alveolárních pneumonocytů I. a II. typu, a dále z plazmatického transsudátu, případně z aspirované amniové tekutiny a jsou-li přítomny hemoragie, též z fibrinu. Plicní lymfatika jsou dilatována.
Později dochází k odlučování hyalinních membrán (i za účasti neutrofilů) a postupné regeneraci plicního parenchymu za obrazu BPD.
Obrázky
Syndrom hyalinních membrán, novorozenec:
Hyalinní membrány, novorozenec, HE 40x (72311)
Klinické znaky:
BPD jako nozologická jednotka bylo původně definována klinicky:
Patogeneza:
Patogeneze těchto strukturálních změn je multifaktoriální: v terénu nezralé plíce s hojným dosud neresorbovaným vmezeřeným vazivem se uplatňuje toxický efekt dlouhodobě podávaného kyslíku o vysoké koncentraci, dále arteficiální mechanická ventilace s intermitentním pozitivním tlakem, barotrauma vedoucí u nezralé plíce k vzniku intersticiálního plicního emfyzemu, pneumotoraxu a pneumomediastina, dále plicní edém, deficit vitamínu A, E a deficience ceruloplasminu. Recentně se uvažuje též o toxickém vlivu volných kyslíkových radikálů.
Výklad morfologických plicních změn je následující: v akutním stadiu BPD může být některý bronchiolus ucpán materiálem z hyalinních membrán nebo nekrotickým detritem, což chrání příslušný acinus proti ventilačnímu tlaku a vysoké tenzi kyslíku. Jiný bronchiolus může mít lumen tímto materiálem zúženo částečně, což dovoluje určité ventilačně-tlakové a oxygenační postižení příslušných alveolů. Konečně některé bronchioly nemusí být postiženy vůbec. Jejich lumina jsou široce zející a jejich příslušné aciny jsou vystaveny plnému ventilačnímu tlaku a vysoké kyslíkové tenzi. Po rezoluci a vyhojení je původně zcela uzavřený bronchiolus znovu otevřen, což vede k opětné expanzi nebo hyperexpanzi nepoškozeného acinu. U částečně uzavřeného bronchiolu příslušný acinus vykazuje nekrózu výstelky s následnou intersticiální fibrozou především murální, která je typická pro vyhojenou BPD. Acinus, který přísluší bronchiolu zcela otevřenému, je postižen nejtíže. Nekróza a zánětlivá infiltrace vede posléze ke kompletní fibrotizaci alveolu až k jeho vymizení, což při mnohotném postižení vede ke znerovnění pleurálního povrchu s mnohotnými depresemi.
Makroskopický nález:
Patomorfologický korelát se u přežívajících novorozenců se syndromem pozdní respirační tísně vyvíjí již od 5. dne života.
V časných stadiích onemocnění, tj. prvních 3 až 10 dnech života následujících po změnách při hyalinních membránách jsou plíce tuhé, pevné a těžké. Pleura je hladká nebo mírně nepravidelná s oblastmi pokleslými z atelektáz. Parenchym na řezu je homogenní, při zatlačení z něho vytéká něco málo lehce zkalené nebo krevnaté tekutiny. Na pleuře jsou makroskopicky patrná mezilobulární a mezilobární septa z rozšíření lymfatik. Vcelku homogenní obraz připomíná slezinnou pulpu nebo jaterní parenchym podobně jako je tomu u vyvinutých hyalinních membrán.
V dalších 2 až 3 týdnech, v subakutní fázi, kdy jde o změny z fibroprodukce a reparace, se mění typický plicní parenchym v nepravidelně nerovný s rozpoznatelnou subpleurální sublobulací, což je zaviněno alternací atelektáz, intersticiální fibroplazie nebo hyperexpanze plicních acinů.
V chronickém stadiu, tj. od 1. do 3. a dalších měsíců, se sublobulace ještě více zvýrazní různě hlubokými zářezy a depresemi, což může v některých případech vést k dělení plicních laloků na nepravidelné lalůčky. Hyperexpandované aciny se vyklenují pod pleurou, takže jednotlivé individuální alveoly mnohonásobně rozšířené proti normě, jsou viditelné volným okem a mohou se až cystoidně transformovat.
Histologie:
V časných stadiích je vyjádřena přítomnost různě hojného vmezeřeného vaziva z doby vývojové nezralosti, jak peribronchálně a perivaskulárně, tak i murálně mezi jednotlivými alveoly. V různém rozsahu perzistují hyalinní membrány, případně s obrovskobuněčnou resorptivní reakcí kol membranozního materiálu. Nezralá výstelka alveolů je kuboidní, vykazuje navíc dysplastické změny s jaderným zvětšením a hyperchromazií a tento obraz přetrvává po celou dobu podávání intenzívní oxygenační a insuflační přetlakové terapie. Většinou jsou plicní změny komplikovány též různě rozsáhlým krvácením intraalveolárním i intersticiálním a subpleurálním. Další komplikací je intravaskulární koagulopatie vedoucí až k možné hemoragické nekrotizaci. Hnisavá nebo nekrotizující bronchopneumonická infiltrace je konečnou příčinou smrti.
V subakutním stadiu dominuje perzistující hojné murální a peribronchiální intersticium, v němž dochází k postupnému množení kolagenních fibril. Alveolární výstelka je kuboidní, s dysplastickými jadernými změnami. Některé respirační bronchioly a příslušné alveolární chodbičky jsou v různém rozsahu vyplněny až ucpány oxyfilním materiálem membranozního charakteru nebo jiným nekrotickým detritem, případně se na zúžení bronchiolárních lumin uplatňuje i peribronchální edém. Alveoly vykazují polymorfní obrazy od prosté atelektázy až po hyperexpanzi s možným zánětlivým postižením s převahou hnisavých až hemoragicky nekrotizujících změn v závislosti na mikrobiálním agens a na případné přítomnosti intravaskulární koagulopatie.
V chronickém stadiu trvajícím déle než 28 dnů dominuje fibroprodukce srovnatelná s murální intersticiální fibrózou i s fibrózou subpleurální, se zmnožením retikulárních a kolagenních fibril, s kuboidní metaplazií alveolárního epitelu, s perzistencí dysplastických jaderných změn z kontinuální oxygenace a arterficiální ventilace. I zde je různě vyjádřena sekundární zánětlivá exsudace fibrinozní nebo nejčastěji fibrinozně-hnisavá. V tomto chronickém stadiu dochází ke vzniku alternujících oblastí kolapsu a tam, kde intersticiální fibroza není extremně vyjádřena ke kompenzatornímu emfyzematóznímu rozepjetí alveolů až desetinásobně většímu, než je norma.
Relativně častou komplikací BPD je intersticiální emfyzém, který charakterizují řádečkovitě uspořádané vzduchové bublinky, lokalizované v interlobárním a interlobulárním intersticiu, především subpleurálně. Jeho šířením vzniká intersticiální emfyzém mediastinální, s možnou propagací do měkkých tkání krčních, prasknutím subpleurálních dutinek dochází k pneumotoraxu a kolapsu příslušné plíce. Vzduch v intersticiu může být poměrně rychle reabsorbován. Pokud perzistuje, mluvíme o perzistujícím intersticiálním emfyzému, jehož vzduchové dutiny mohou být demarkovány fibroplastickou nebo obrovskobuněčnou resorptivní reakcí.
Obrázky
Emfyzém mediastina:
Intersticiální emfyzém plíce a mediastina, Makro, pitva (71741)
Rozsáhlý intersticiální emfyzém přestupující z plíce na mediastinum:
Intersticiální emfyzém plíce a mediastina, Makro, pitva (71744)Intersticiální emfyzém plíce a mediastina, Makro, pitva (71743)Intersticiální emfyzém plíce a mediastina, Makro, pitva (71742)
Komplikujícími extrapulmonálními změnami, které jsou při syndromu BPD různě konstantní, jsou myokardiální nekrózy, převážně hypoxického původu, dále hemoragická nekroza ledvinné kory, jejíž geneze může být hypoxická nebo z DIC. Mimořádně časté jsou komplikace CNS, které mají svou specifickou problematiku a které jsou uvedeny v rámci speciální patologie v kapitole o neuropatologii.
Klinické znaky:
Největší nebezpečí porodního poranění je u velkých dětí; naopak u nedonošených novorozenců je malé. Následky mohou být okamžité nebo chronické, dlouhodobé (poranění mozku, poruchy periferních nervů). Častěji vznikají poranění u překotných porodů nebo u porodů s použitím kleští.
Caput succedaneum a kefalhematom jsou poranění dosti častá; zpravidla bez dlouhodobých následků.
Klasifikace:
Hlavní formy:
Úvod:
Infekce se na dítě přenáší především dvěma způsoby: transplacentárně (hematogenně) a transcervikálně (ascendentní infekce zvenčí). Přenášených patogenů je velké množství. Na situaci se dále podílí i doba infekce, stav matky a další faktory.
Klasifikace:
K ascendentním infekcím dochází v průběhu těhotenství a zejména při porodu. Patří sem řada virových infekcí (Herpes genitalis), gonokokková infekce očních spojivek, adnátní pneumonie při aspiraci infikované plodové vody a další.
Hematogenní infekce jsou etiologicky pestřejší:
Klinické znaky:
Infekce v průběhu těhotenství mohou u plodu zanechat trvalé postižení (zejména v období prvního trimestru těhotenství), způsobit hypotrofii plodu, indukovat předčasný porod a pokračovat i po porodu.
Časná neonatální sepse (do 7 dnů po porodu) vzniká zpravidla jako následek infekce při porodu nebo ještě intrauterinně: pneumonie, sepse, někdy meningitis.
Při pozdních sepsích (do 28. dne) se uplatňují jednak prenatální infekce s latentní periodou (listerióza, kandidóza) a dále infekční onemocnění získaná po porodu (zejména u předčasně narozených nebo jinak postižených novorozenců napojených na přístrojovou techniku, na kterých je nutné provádět zákroky atd.).
Úvod:
Určité množství plodové vody je patrně aspirováno v průběhu porodu běžně a nemá klinický význam. Je možné, že porod fyziologickým způsobem (na rozdíl od porodu císařským řezem) se pozitivně podílí na bezproblémovém nastartování dýchacího režimu.
Etiologie:
Masivní aspirace jsou spojeny s asfyxií plodu. Příčiny jsou různé, nejčastěji jde o poruchy placenty nebo pupečníku. Snížený přívod kyslíku placentou vede k dušení a to nastartuje předčasně dýchací pohyby.
Klinické znaky:
Klinicky se to projeví především změnami frekvence ozev plodu. Tuto situaci je nutné co nejrychleji řešit (urychlení porodu, císařský řez).
Při asfyxii dále plodu odchází střevní obsah, který se skládá z elementů spolykané plodové vody a žluči, je tuhý, téměř černý a nazývá se mekonium (smolka). Za normálních okolností smolka odchází v prvních dnech po porodu a je nahrazena normální stolicí kojeného dítěte.
Při hodnocení významu aspirace hraje samozřejmě roli také to, co ji vyvolalo, jinými slovy do jaké míry je dítě dále postiženo asfyxií.
Histologie:
Mikroskopicky proto při aspiraci nacházíme v bronších i alveolech četné keratinové šupinky, amniové buňky, lanugo a mekoniová tělíska.
Pokud je plodová voda infikovaná, vede to k rozvoji adnátní pneumonie s četnými neutrofily v plicním parenchymu a vážným stavem.
Obrázky
Bronchopneumonie po aspiraci plodové vody:
Aspirace plodové vody do alveolů a bronchů, HE 40x (71391)
Aspirace plodové vody:
Aspirace plodové vody, HE 40x (72301)
Adnátní pneumonie:
Adnátní pneumonie, HE 40x (72111)
Tuto jednotku zde uvádíme pro terminologickou podobnost, netýká se dítěte, ale matky.
Etiologie, patogeneza:
Histologie:
Při vyšetření orgánů matky (plíce, ledviny aj.) nacházíme v kapilárách nepatrná množství elementů plodové vody. Ty je možné zvýraznit imunohistochemicky (protilátky proti cytokeratinům).
Etiologie:
Histologie:
V plicích nacházíme pneumonii s účastí neutrofilů a makrofágů. Aspiraci mléka prokážeme vyšetřením plicní tkáně na tuky (nazmrzlo), tím se prokážou kapénky tuku v alveolech.
Etiologie:
Histologie:
Masivní překrvení až prokrvácení plíce kombinované se sníženou vzdušností. Dále může být přítomna i aspirace amniální tekutiny.
Obrázky
Překrvení plíce při abrupci placenty
Abrupce placenty, překrvení plíce, plicní krvácení, HE 20x (72304)