Onemocnění glomerulů

Zvýšení mesangiální celularity, více jak 4 mesangiální buňky na každou mesangiální oblast, rozšíření mesangia. Glomerulární kapilární stěna je jemná, nejsou přítomny nekrózy.

IMF: Charakteristická podle typu glomerulonefritidy, např. u IgA nefropatie je IgA pozitivita v mesangiu.

EM: Depozita v mesangiu.

Glomerulární trs je difusně hypercelulární, zvětšený, kapilární lumina mohou být okludována, kapilární membrány jsou jemné (v PAS, stříbření). Neutrofily jsou časté v akutní fázi (exudativní glomerulonefritis), v pozdější fázi jsou nehojné nebo chybí. Vzestup mesangiálních buněk a monocytů. Mohou být přítomny srpky. Fuchsinofilní depozita mohou být viditelná na vnější straně GBM v barveni AFOG.

IMF: granulární pozitivita IgG a C3 podél GBM a v mesangiu.

EM: Velká hrudkovitá elektron-denzní depozita subendoteliálně (na vnějším povrchu glomerulární bazální membrány) s příznačným názvem humps.

Membranoprolifertivní glomerulonefritis typ I.: Celularita glomerulárního trsu je globálně zvýšena především v mesangiu. Dále je přítomna lobularita kapilárního trsu, kapilární stěna je zesílena a v barvení PAS a stříbření je patrná dvojitá kontura kapilární BM (reduplikace). V trichromovém barvení jsou přítomna fuchsinofilní subendoteliální imunodepozita. Při progresi onemocnění celularita kapilárního trsu klesá, mesangium zůstává expandováno a solidifikováno (mesangiální skleróza). Někdy se tvoří i srpky.

IMF: C3 granulárně v kapilární stěně a v mesangiu.

EM: Elektron-denzní depozita subendoteliálně, mesangiální interpozice.

Membranoproliferativní glomerulonefritis typ II.: Morfologický obraz vycházi od minimálních změn přes mesangiální proliferaci až k lobulizaci napodobující MPGN typ I. Charakteristickou známkou jsou depozita v glomerulární bazální membráně. Depozita mohou být kontinuální nebo přerušovaná, jsou fuchsinofilní v trichromovém barvení a PAS pozitivní.

IMF: C3 v kapilární stěně a v mesangiu.

EM: Densní depozita v lamina densa GBM.

V akutní fázi jsou přítomny buněčné srpky v nejméně 50% glomerulů. Celulární srpky jsou tvořeny parietálními epiteliemi Bowmanova pouzdra, monocyty a leukocyty a často komprimují nebo obliterují glomerulární trs. V pozdějších stádiích se celulární srpek přemění na srpek fibrozní.

V kapilárním trsu mohou být patrny fibrinoidní nekrózy s karyorhektickou debris. Disrupce kapilární stěny jsou dobře viditelné ve stříbření a v PAS. Někdy může dojít k ruptuře Bowmanova pouzdra, která je provázena densní zánětlivou periglomerulární reakcí s extenzí do intersticia, někdy i s přítomností vícejaderných buněk.

EM: podle typu glomerulonefritidy.

Signifikantní změny vidíme jen u části glomerulů. Změny jsou většinou segmentální, celularita může být minimálně až excezivně zvýšená a mohou být přítomny neutrofily.

Expanze mesangia je většinou segmentální (PAS, stříbření). Mohou být přítomny i segmentální nekrózy spolu s extrakapilární proliferací.

V pozdějších stádiích jsou aktivní léze nahrazovány segmentální sklerózou a vytvářejí se adheze mezi kapilárním trsem a Bowmanovým pouzdrem. Změny na tubulech, v intersticiu a na cévách bývají různé a mohou i chybět.

Vaskulitické změny na arteriích a arteriolách (často leukocytoklastické) se objevují u fokální nekrotizující glomerulonefritis.

IMF: Depozita bývají především mesangiální a korespondují s daným onemocněním: IgA nefropatie má především IgA depozita, lineární IgG koresponduje s anti-GBM onemocněním atd.

Minimální mikroskopické změny. Buněčnost glomerulů bývá většinou normální, stěna glomerulárních kapilár je jemná. Viscerální epiteliální buňky mohou být zvětšené a obsahovat cytoplasmatické resorpční kapky. Globálně mohou být přítomny zaniklé glomeruly.

Proximální tubuly obsahují PAS+ resorpční materiál a v lumen jsou hyalinní válce. Intersticium a cévy bez patologických změn.

IMF: Kompletně negativní

EM: Glomerulární basální membrány jsou bez známek zesílení, vyhlazení pedicel podocytů.

Základním histologickým znakem je segmentální skleróza glomerulárního trsu s expanzí mesangia a kolapsem kapilárních lumin; v pozdějších stádiích jsou glomeruly globálně obsolentní. Sklerotické oblasti jsou pozitivní ve stříbřících metodách a PAS. Zachovalé glomeruly mohou být zvětšené, hypertrofické. Viscerální epiteliální buňky kryjící kolabované kapiláry mohou být zvětšené, hyperplastické, s intracytoplasmatickými resorpčními PAS+ kapkami. Intrakapilární buňky ve sklerotických oblastech mohou mít vakuolizovanou cytoplasmu (pěnité buňky).

Hyalinóza: homogenní eosinofilní materiál bývá nejčastěji v hilu glomerulů a na periferii sklerotického ložiska. Často vidíme i insudativní léze (proteiny plasmy) v kapilární stěně, které jsou PAS+ a fuchsinofilní v AFOG barvení. Tubuly obsahují četné PAS+ proteinové resorpční kapky. Ložiskově jsou tubuly atrofické a v luminech jsou hyalinní válce. Arterioly se známkami arteriolosklerózy bývají v dospělém věku. Intersticium bývá ložiskovitě fibrotické a bez známek zánětu.

IMF: glomeruly jsou v imunofluorescenci negativní nebo jsou přítomna depozita IgM a c3, což koresponduje s hyalinními lézemi.

EM: sklerotické oblasti, úseky pedicelární fúze a mikrovilózní přeměny podocytů, odtržení podocytů od glomerulární bazální membrány.

Charakteristické jsou změny glomerulární kapilární membrány. V časných stadiích onemocnění glomeruly vypadají nezměněny, k diagnóze je vždy nezbytné imunofluorescenční a elektronmikroskopické vyšetření. Ve speciálním barvení (stříbření) se objevují spikes, což jsou protruze glomerulární bazální membrány na vnějším povrchu mezi hrudkovitými imunodepozity. V pozdějších stadiích onemocnění dojde k výraznému zesílení glomerulární bazální membrány. Celularita glomerulu bývá většinou normální. Při progresi onemocnění se objevuje ložisková tubulární atrofie a fibróza intersticia.

IMF: Charakteristická je granulární pozitivita IgG v glomerulární bazální membráně ve všech případech, asi ve čtvrtině případů bývá i pozitivita C3.

EM: Elektron densní depozita na vnější straně glomerulární kapiláry, mezi glomerulární bazální membránou a viscerální epiteliální buňkou — subepiteliálně a epimembranózně.

Histologický obraz glomerulů kolísá. Nejčastější je obraz mesangiálně proliferativní glomerulonefritis, druhý nejčastější obraz je fokálně segmentální glomerulonefritida. Výjmečně se vyskytuje i endokapilární nebo srpkovitá glomerulonefritis.

Mesagioproliferativní glomerulonefritida mívá různý stupeň mesangiální proliferace a zmnožení mesangiální matrix. Změny mohou být difusní nebo fokální. Rozšíření mesangia se dobře vizualizuje metodou PAS.

IMF: Ve všech případech je přítomna IgA, může se objevit kodominace IgG a ve většině případu se objevuje C3, vše v mesangiální lokalizaci.

EM: Elektron-densní depozita v mesangiu.

Morfologické změny lze je rozdělit do 4 kategorií:

• mesangioproliferativní glomerulonefritis
• fokálně segmentální glomerulonefritis
• difusní proliferativní endokapilární glomerulonefritis
• endokapilární a extrakapilární glomerulonefritis

Biopsie hodnocené v pozdějším stadiu onemocnění mohou zachytit různé množství segmentálně nebo globálně sklerotických glomerulů.

Tubuly a intersticium během časných fází vykazují minimální změny obdobně jako u IgA nefritidy. V pozdějších stadiích se objevuje tubulární atrofie a intersticiální fibróza proporcionálně ke stupni glomerulosklerózy.

IMF: Imunofluorescence obdobně jako u IgA nefritidy.

EM: taktéž

WHO klasifikace lupusové nefritidy (modifikovaná):

• třída I., normální glomeruly: žádné abnormity ve světelném mikroskopu (depozita mohou být v mesangiu v prokazatelná imunofluorescenčně a elektronovou mikroskopií)
• třída II., mesangiální alterace: postižení pouze mesangia, rozšíření, buněčnost může být normální nebo lehce zvýšená (IIa) nebo středně zvýšená (IIb), kapilární kličky jsou volné. Nejsou přítomny nekrózy, neutrofily ani extrakapilární proliferace, imunodepozita jsou pouze v mesangiu.
• třída III., fokálně segmentální glomerulonefritida:
  • mohou být přítomna ložiska nekróz (IIIa)
  • může být přítomna segmentální skleróza s (IIIb) nebo bez (IIIc) aktivních lézí
  • lehká až střední mesangiální celularita, mesangiální imunodepozita, extenzivní subendoteliální depozita nejsou přítomna.
• třída IV., difusní glomerulonefritida: většina glomerulů vykazuje těžkou mesangiální, endokapilární nebo mesangiokapilární proliferaci a/nebo extenzivní subendoteliální imunodepozita (fuchsinofilní v barvení trichrom a AFOG). Segmentální kapilární leze mohou chybět (IVa) nebo mohou být přítomny segmentální nekrózy (IVb), aktivní a sklerozující léze (IVc) nebo segmentální skleróza bez aktivní léze (IVd). Nekrózy, pokud jsou přítomny, bývají segmentální. Neutrofily mohou být přítomny v luminu kapilárních kliček. Některé kapilární kličky mají rigidní vzhled jsou tzv. drátěné kličky, charakteristická léze pro lupusovou nefritidu, kterou způsobují splývající subendoteliální depozita. Kapilární kličky mohou být okludovány eosinofilním materiálem (tzv. hyalinní tromby, což jsou masivní subendoteliální depozita). Mohou být přítomny i pravé tromby v luminu kapilár. V Bowmanově pouzdře mohou být celulární srpky. Některé kapilární kličky mohou vykazovat mesangiální interpozici se zdvojením GBM v PAS nebo stříbření, což napodobuje vzhled mesangioproliferativní glomerulonefritis.
• třída V., difusní membranosní glomerulonefritis: kapilární stěna je difusně zesílená, glomerulární bazální membrána má spikes. Mohou být zastižena také subendoteliální depozita.

U pacientů s nefrotickým syndromem jsou proximální tubulární epitelie vakuolizované s resorpčními kapkami. Bývá přítomný různý stupeň atrofie korelující se stupněm glomerulárního poškození.

Intersticium vykazuje různý stupeň fibrozy a zánětu.

Cévní postižení: bývají přítomny arterioly s hyalinózou stěny. Arteritis a arteriolitis s fibrinoidní nekrózou stěny většinou nebývají zastiženy, jenom v těžkých případech spolu s nekrotizující glomerulonefritis nebo maligní hypertenzí.

IMF: IgG téměř vždy (90% případů a více), méně často se prezentuje IgA a IgM (asi 70%), C3 a C1q složky komplementu se vyskytující velmi často. Tzv. full house je účast Ig (IgA, IgG i IgM) spolu s C3 a C1q. Granulární depozita imunoglobulinů a složek komplemetu vidíme i v BM tubulů, často u třídy IV. lupusové nefritidy. Subendoteliální přítomnost IgG a komplementu v malých ateriích a arteriolách bývá často u glomerulonefritis třídy IV. V glomerulech jsou imunoglobuliny a složky komplementu uloženy podle jednotlivé třídy (I. – V.) lupusové glomerulonefritis, tzn. v mesangiu, v kapilárách (subendoteliálně, subepiteliálně) nebo v obojím současně.

EM: Ultrastruktura kolísá od rozmezí drobných mesangiálních depozit po velká subendoteliální depozita. Specifické tubulární struktury označované jako tubuloretikulární inkluze nebo myxovirus-like partikule vidíme v endoteliích glomerulárních kapilár.