Atlas patologie pro studenty medicíny

15.4 Hepatitis

Úvod:

Proces, charakterizovaný probíhajícím poškozením hepatocytů a zpravidla též reaktivními a zánětlivými změnami.

Etiologie:

hepatotropní viry (HAV, HBV, HCV, HEV)
léky, alkohol
jiné viry (cytomegalovirus, EB virus), kdy dochází k postižení i jiných systémů
autoimunitní procesy (např. lupus erythematodes)

Klinické znaky:

anamnéza (hygiena, drogy, léčba, rodina a okolí atd.)
anorexie, celková nevůle
zvýšená teplota
ikterus (nemusí být vždy)
bolestivost v oblasti jater
ztráta chuti na jídlo, cigarety, alkohol, kávu
bolesti kloubů, urtikariální projevy
laboratoř: změny jaterních enzymů, sérologický průkaz virů a protilátek proti nim

Makroskopický nález:

Játra jsou zduřelá, žlutá (ikterus), konsistence je někdy snížená (známka nekrózy).

Histologie:

Existuje řada forem:

cholestatická hepatitis
relabující hepatitis (znovu objevení se choroby v průběhu 3 měsíců po uzdravení)
hepatitis s fokálními nekrózami
hepatitis s přemosťujícími nekrózami
fulminantní hepatitis se submasivní nebo masivní nekrózou
chronická hepatitis (probíhá roky, různá aktivita procesu), může progredovat do cirrhózy

Při hodnocení biopsie s hepatitidou si všímáme:

rozsahu postižení jater (rozsahu, charakteru a distribuce nekróz)
přítomnosti steatózy, zvýšené množství hemosiderinu
stavu Kupfferových buněk
hodnocení stavu vaziva (zvýšené nebo normální, přemosťování, rozložení vaziva)
přechod do cirrhózy, tvorba nodularit
rozsahu a formy cholestázy
stavu portobilií (zmnožené vazivo, granulomy) a stavu žlučových kanálků

Důležitá je korelace s klinickým a laboratorním nálezem.

Obrázky

Hepatitis s výraznou cholestázou:
Hepatitis s cholestázou, HE 40x (70626)
Hepatitis s cholestázou, Gömöry 40x (70641)

Chronická hepatitis s jen minimálními známkami aktivity:
Chronická hepatitis minimálně aktivní, HE 40x (70634)
Chronická hepatitis minimálně aktivní, modrý trichrom 40x (70635)
Chronická hepatitis minimálně aktivní, Gömöry 20x (70633)

15.4.1 Virová hepatitis způsobená hepatotropními viry

Klasifikace:

Virová hepatitis je nejčastěji způsobena hepatotropními viry A — E. Pro podrobnosti o typech virů, inkubačních dobách a dalších podrobnostech odkazujeme na učebnice.

Makroskopický nález:

Játra jsou zduřelá, konzistence může být snížená, barva dožluta až dozelena (zejména u cholestatických forem).

Obrázky

Těžká virová hepatitis:
Těžká hepatitis, Makro, pitva (70359)
Těžká hepatitis, Makro, pitva (70358)
Těžká hepatitis, Makro, pitva (70357)
Játra, těžká hepatitis, Makro, pitva (70440)
Játra, těžká hepatitis, Makro, pitva (70439)

Histologie:

Histologický obraz sám o sobě neumožňuje spolehlivé odlišení jednotlivých typů viru, nicméně:

HAV: hepatocyty jsou postiženy především v periportální oblasti
HBV: lymfocytární infiltrace lobulů a hepatocyty s eosinofilní matnicovou cytoplasmou
HCV: steatóza, granulární cytoplasma hepatocytů

Histologický průkaz některých virových antigenů v histologických řezech je možný, nicméně sérologická diagnóza je spolehlivější a levnější.

Obrázky

Chronická hepatitis B, punkční biopsie:
Hepatitis chronická B, HE 40x (70666)
Hepatitis chronická B, van Gieson 40x (70667)

Hepatitis C, punkční biopsie:
Chronická hepatitis C s přechodem do cirrhózy, HE 40x (70125)

Chronická hepatitis C, punkční biopsie:
Jaterní cirrhóza při hepatitis C (pacient HCV pozitivní), HE 40x (70621)
Jaterní cirrhóza při hepatitis C (pacient HCV pozitivní), reticulin 40x (70622)

15.4.2 Hepatitis u jiných infekčních chorob

Etiologie:

Hepatitis se vyskytuje i u jiných infekčních chorob, zejména se jedná o:

infekční mononukleózu (20% pacientů má postižena játra)
herpetickou hepatitis
cytomegalovirovou infekci
Weilovu chorobu (leptospiróza)

Obrázky

Petechie jaterního parenchymu při varicelle:
Játra s petechiemi při planých neštovicích, Makro, pitva (70433)

Histologie:

Hepatitis při cytomegalové hepatitidě s cholestázou, pozitivní průkaz CMV protilátkou:
Cytomegalová hepatitis s cholestázou, HE 40x (70381)
Cytomegalová hepatitis s cholestázou, HE 40x (70383)
Cytomegalová hepatitis, protilátka proti CMV, anti-CMV 40x (70382)

15.4.3 Toxická, chemická, poléková, alkoholová hepatitis

Klinické znaky:

vzniká při různých otravách (tetrachlormetan, fosfor, arzén)
postižení zpravidla závisí na dávce
nekrózy jater různého rozsahu, steatóza
pokud pacient přežije, stav jaterní tkáně se zpravidla upraví k normě

15.4.3.1 Poléková hepatitis

Klinické znaky:

klinicky patrná žloutenka jen málokdy (5%)
může vyvolat masivní nekrózu jater (až 25% případů masivní nekrózy vznikají v souvislosti s léky)
některé případy závisí na dávce (u masivního předávkování, sebevražd)
některé případy souvisí se zvýšenou citlivostí pacienta (a dají se u pacienta reprodukovat)

Obrázky

Toxická hepatitis při chemoterapii leukemie se steatózou a ikterem:
Toxická hepatitis při chemoterapii pro leukemii, Makro, pitva (70448)

Histologie:

Histologický obraz je variabilní:

cholestáza s minimálním postižením hepatocytů (anabolické steroidy, antikoncepční preparáty)
cholestáza s fokální nekrózou hepatocytů (sulfomanidy, phenothiazin, thiouracil)
nekróza hepatocytů variabilního rozsahu (halothan, isoniazid, PAS, methyldopa, acetaminophen)
steatóza s variabilní nekrózou (např. tetracyklin)

Obrázky

Toxická hepatitis se steatózou po chemoterapii pacienta s Hodgkinovou chorobou:
Hepatitis toxická (chemoterapie, Hodgkinův lymfom), HE 40x (70636)
Hepatitis toxická po chemoterapii pro Hodgkinovu chorobu, Gömöry 20x (70664)
Hepatitis toxická po chemoterapii pro Hodgkinovu chorobu, modrý trichrom 40x (70665)

15.4.3.2 Postižení jater ethanolem

Patogeneza:

přímé toxické působení ethanolu a jeho metabolitů (acetaldehyd)
poruchy výživy

Obrázky

Akutní alkoholická hepatitis:
Játra při akutní alkoholické hepatitis, Makro, pitva (70363)

Steatóza jater způsobená alkoholem:
Játra, alkoholická steatóza, Makro, pitva (70457)

Histologie:

hepatomegalie bez steatózy (mírná hypertrofie)
steatóza
- mikro- a posléze i makrovesikulární
- přechodná změna, zmizí během několika týdnů abstinence
alkoholická hepatitis
- balónová nekróza hepatocytů
- Malloryho hyalin
- cholestáza
- steatóza
- zmnožení vaziva, přechod do cirrhózy
alkoholická cirrhóza
- mikronodulární cirrhóza
- steatóza
- přechod v hepatocelulární karcinom v 5 – 15% případů

Obrázky

Alkoholická hepatitis se steatózou:
Hepatitis alkoholická, HE 40x (70126)

Alkoholická steatóza, mírný zánět a počínající jaterní cirrhóza, Malloryho hyalin:
Alkoholová hepatitis, počínající cirrhóza, HE 100x (71351)
Alkoholová hepatitis, počínající cirrhóza, van Gieson 100x (71352)
Alkoholová hepatitis, počínající cirrhóza, Gömöry 40x (71353)
Alkoholová hepatitis, počínající cirrhóza, van Gieson 40x (71354)

Jiný případ, těžká steatóza:
Steatóza, hepatitis (alkohol), HE 100x (72789)