Atlas
Obsah
Autoři
Login
Logout
 

Patologie těla děložního

21  Gynekopatologie

21.2  Patologie těla děložního

21.2.1  Normální histologie endometria

Úvod:

V průběhu mestruačního cyklu se histologie endometria charakteristicky mění. Podle vzhledu je možné určit dataci endometria s přesností 1 – 2 dny; datace se vztahuje k ideálnímu 28-dennímu cyklu.

Klasifikace:

Běžně se při dataci endometria používá následující rozdělení:

  • časná proliferace 5 – 8 den cyklu
    • sliznice je nízká (0,5 – 1,5 mm)
    • žlázky jsou úzké
    • lumen žlázek je prázdné
    • epitel žlázek je nízce cylindrický
    • jádra jsou uložená bazálně, jsou malá, oválná, tmavá
    • stroma je husté, bazofilní, bez edému
  • střední proliferace 9 – 11 den cyklu
    • sliznice je středně vysoká (1,2 – 2,5 mm)
    • žlázky jsou prázdné, mírně vinuté
    • jádra jednořadá, oválná, tmavá
    • četné mitózy
    • stroma je edematózní, s mitózami
  • pozdní proliferace 12 – 14 den cyklu
    • sliznice je vyšší (2,3 – 3,5 mm)
    • žlázky jsou širší, vinuté
    • epitel je vysoce cylindrický
    • jádra jsou oválná, víceřadě uložená
    • stroma je bez edému, s mitózami
  • časná sekrece 16 – 18 den cyklu
    • žlázky jsou vinuté, prázdné
    • jádra jsou ve středu buněk
    • sliznice je vysoká (3,5 – 5 mm)
    • bez mitotické aktivity
    • stroma je husté, bez mitóz
  • vyvinutá sekrece 19 – 22 den cyklu
    • sliznice je vysoká, až 6 mm
    • žlázky obsahují sekret, vinuté
    • epitel je cylindrický, s apokrinní sekrecí
    • jádra jsou kulatá
    • ve stromatu začíná edém
  • pokročilá sekrece 23 – 24 den cyklu
    • sliznice je vysoká, cca 5 mm
    • žlázky jsou široké, pilovité, se sekretem
    • jádra jsou kulatá
    • edém stromatu se zmenšuje, s počínající diferenciací buněk
  • sekrece v regresi 25 – 28 den cyklu
    • sliznice je středně vysoká, cca 4 mm
    • žlázky jsou pilovité, kolabující
    • epitel je nízce cylindrický
    • jádra jsou místy pyknotická
    • stroma je pseudodeciduálně transformované
  • menstruace 1 – 4 den cyklu
    • regrese žlázek a stromatu
    • krvácení
    • infiltrace neutrofily

21.2.2  Vnitřní endometrióza (adenomyóza)

Etiologie:

Nejasná, nelze vyloučit výchlipky endometria do stěny děložní zvl. u multipar. Ložiska adenomyózy někdy souvisejí s povrchovým endometriem.

Klinické znaky:

  • nepravidelné krvácení, dysmenorea
  • zvláště častá u perimenopauzálních žen po opakovaných porodech
  • vyvolává reakci okolního myometria včetně hyperplázie
  • možné origo endometriálních nádorů v myometriu

Makroskopický nález:

  • zvětšení dělohy, zesílení zvl. zadní stěny
  • někdy patrná špatně ohraničená hemoragická ložiska, drobné cysty
  • nejméně 2,5 mm od dolního okraje endometria

Histologie:

  • ložiska endometriálního stromatu a žlázek hluboko v myometriu
  • spíše proliferativní, sekreční transformace málo vyvinutá
  • občas patologické změny podobné povrchové sliznici (metaplazie, hyperplazie apod.)
  • někdy čistě stromální úseky

21.2.3  Externí endometrióza

Úvod:

Ložiska endometria mimo dělohu: tuba uterina, ovarium, děložní vazy, peritoneum, kůže pupku. Endometrium podléhá cyklickým změnám, což vede ke vzniku ložisek chronického krvácení (hemorhagické pseudocysty, depozita hemosiderinu).

Etiologie:

Nejasná (přenos fragmentů endometria, metaplázie, cévní disseminace).

Klinické znaky:

  • pánevní bolesti
  • poruchy cyklu
  • peritoneální srůsty
  • různě velká ložiska, zpravidla prokrvácená
  • tmavě hnědé až černé cysty obsahující zbytky krve (čokoládové, dehtové cysty)
  • depozita hemosiderinu

Histologie:

Fokusy endometria, depozita hemosiderinu, krev.

21.2.4  Endometrální polyp

Úvod:

Benigní exofytická ložisková proliferace endometria včetně žlázek a stromatu.

Etiologie:

  • fokální patologická reakce endometria na estrogenní stimulaci
  • možný iatrogenní původ (terapie ca mammy tamoxifenem)

Klinické znaky:

  • během života se vyskytnou až u čtvrtiny žen
  • zvláště časté v období klimakteria
  • působí dysfunkční krvácení (menometroragie nebo intermenstruační krvácení u mladších žen, postmenopauzální u starších)
  • někdy příčina neplodnosti
  • mohou zde vzniknout všechny typy nádorů endometria

Makroskopický nález:

  • měkký růžový stopkatý nebo přisedlý polyp
  • může být mnohočetný (20%)
  • možné regresivní změny, zvláště prokrvácení

Histologie:

  • na povrchu krytý epitelem
  • nepravidelné, často cystické žlázky
  • epitel u premenopauzálních žen většinou hyperplastický, po menopauze atrofický
  • stroma hyperplastické, později fibrotické, někdy s příměsí hladké svaloviny
  • typické silnostěnné cévy

Obrázky

Endometriální polyp:
Polyp endometriální, HE 40x (71006)

21.2.5  Aktinomykóza endometria

Úvod:

Chronický zánět s purulentní složkou, výskyt typicky u pacientek s dlouhodobou aplikací nitroděložního tělíska, může se vzestupně rozšířit na vejcovody, vaječníky i pánevní peritoneum (tuboovariální absces, pánevní zánětlivá choroba).

Etiologie:

  • aktinomycety, vláknité anaerobní G+ bakterie

Klinické znaky:

  • dysfunkční krvácení, známky hnisavého zánětu

Makroskopický nález:

Nespecifický, pouze výjimečně patrná drobná zrnka drúz.

Histologie:

  • fragmenty iregulárního endometria se smíšenou zánětlivou infiltrací
  • už v HE patrné kompaktní bazofilní shluky hyf s periferním radiálním vláknitým lemem a okolní neutrofilní reakcí
  • kolonie PAS+, G+

21.2.6  Hyperplazie endometria

Klasifikace:

Nefyziologická neinvazivní proliferace endometria. Podle mikroskopické architektoniky žlazek se rozlišuje hyperplazie prostá a hyperplazie komplexní, podle cytologických změn bez nebo s atypiemi. U komplexní atypické hyperplazie je až 30% riziko transformace v invazivní karcinom endometria.

Etiologie:

Hormonální dysbalance, tj. patologické hladiny i poměry hormonů (setrvalá estrogenní stimulace bez sekreční transformace vlivem progesteronu), a to i relativní. Původ endogenní (chybná regulace ovarií, polycystická ovaria, nádory a jiné hormonálně aktivní procesy, obezita s hyperestrinismem apod.) nebo exogenní (hormonální terapie, zvl. čistě estrogenní substituce, starší typy hormonální antikoncepce).

Klinické znaky:

  • dysfunkční krvácení
  • častější v období menarche a preklimakteria (anovulační cykly)

Makroskopický nález:

  • až 2× vyšší než norma (6 mm)
  • někdy polypózní charakter
  • může být patrná při sonografickém vyšetření

Histologie:

  • buněčnější stroma s pravidelnými mitózami
  • žlázky u prosté hyperplazie tubulární, někdy cysticky dilatované (tzv. glandulárně cystická hyperplazie), oddělené vrstvou stromatu
  • u komplexní hyperplazie žlázky nepravidelně větvené, s papilárními výběžky, nakupené těsně vedle sebe
  • u hyperplazie bez atypií žlázový epitel víceřadý, jádra pravidelná, protáhlá, tmavá
  • atypická hyperplazie navíc s nukleární polymorfií, světlejšími jádry s patrnými nukleoly, ztrátou normální polarity jader, zvýšenou mitotickou aktivitou
  • u všech typů jsou možné metaplastické změny epitelu (dlaždicová, eozinofilní, tubární s řasinkami)

21.2.7  Endometroidní adenokarcinom endometria

Úvod:

Primární adenokarcinom endometria se žlázkami připomínajícími normální endometrium. Obecně je endometrální karcinom nejčastějším maligním nádorem ženského genitálu ve vyspělých zemích. Incidence se zvyšuje se stoupajícím věkem dožití.

Klasifikace:

Rozeznávají se dva charakteristické klinicko-patologické typy:

  • typ 1, estrogen-dependentní
    • cca 80% případů
    • dobře nebo středně diferencované
    • převážně endometrioidní struktury
    • spojený s čistě estrogenní stimulací (tzv. neoponovanou, bez transformačního vlivu progesteronu)
    • u relativně mladších pacientek
    • často v terénu
    • atypické hyperplazie endometria
    • Rizikové faktory:
      • anovulační cykly,
      • čistě estrogenní substituční terapie
      • nuliparita
      • pozdní menopauza
      • diabetes
      • obezita
      • nízká fyzická aktivita aj.
    • Většinou velmi dobrá prognóza.
  • typ 2, non-estrogen dependentní
    • špatně diferencovaný,
    • často vysoce agresivní serózní a klarocelulární typ
    • časté relapsy
    • metastazování
  • prognóza je špatná
  • převážně u starších postmenopauzálních žen, v terénu inaktivního nebo atrofického endometria, bez hyperestrinismu.

Klinické znaky:

  • převážně postmenopauzální výskyt, nejčastěji okolo 70. roku
  • abnormální děložní krvácení

Makroskopický nález:

  • většinou v těle děložním, zřídka v istmu
  • obvykle exofytické ložisko s rozbrázděným exulcerovaným povrchem, na řezu bělavé
  • méně často difuzní ztluštění endometria
  • může infiltrovat do myometria nebo cervixu

Histologie:

  • přítomnost glandulárních nebo viloglandulárních struktur, nepravidelných, kribriformních, splývajících, bez vmezeřeného stromatu nebo se specifickou desmoplastickou reakcí (u dobře diferencovaných endometrioidních karcinomů je obtížná dif. dg. oproti komplexní atypické hyperplazii)
  • jednořadá až stratifikovaná výstelka z cylindrických buněk orientovaných kolmo ke stromatu
  • u méně diferencovaných nádorů solidní ložiska
  • nukleární atypie různého stupně, spolu se strukturou důležitá pro grading tumoru
  • dosti často (až 25%) přítomnost dlaždicobuněčné diferenciace

Obrázky

Adenokarcinom endometria, typ 1:
Karcinom endometria, HE 40x (70655)

21.2.8  Leiomyom

Úvod:

Benigní nádor z hladké svaloviny myometria s různým množstvím vazivového stromatu. Nejčastější tumor v ženském pohlavním systému, až u třetiny žen, většina leiomyomů je klinicky němých.

Etiologie:

  • nejasná
  • estrogen i progesteron dependentní nádor, po klimakteriu většinou regreduje

Klinické znaky:

  • zvětšující se ložisko v pánevní oblasti
  • bolest, pocit tlaku, nepravidelné krvácení
  • možná infertilita
  • útlak okolních orgánů (uretery, močový měchýř)
  • v graviditě zvýšené riziko potratu, může bránit fyziologickému porodu

Makroskopický nález:

  • ostře ohraničené tuhé bělavé většinou kulovité ložisko
  • na řezu fascikulární struktura
  • průměr několik milimetrů až 15 cm
  • často mnohočetný
  • lokalizace submukózní, intramurální, subserózní
  • časté regresivní změny (edém, hemoragie, fibróza, kalcifikace)

Obrázky

Leiomyom dělohy:
Leiomyom dělohy, Makro, pitva (71343)

Leiomyom dělohy, normální ovaria:
Leiomyom dělohy, Makro, pitva (71344)

Menší leiomyomy dělohy:
Leiomyom dělohy, Makro, pitva (71345)

Velký leiomyom dělohy:
Leiomyom dělohy, Makro, pitva (71346)

Histologie:

  • proplétající se snopce monomorfních vřetenitých buněk
  • eozinofilní cytoplazma, protáhlé jádro se zaoblenými konci
  • žádná nebo jen minimální mitotická aktivita
  • po klimakteriu stoupající podíl vaziva

Obrázky

Leiomyom dělohy:
Leiomyom dělohy, HE 20x (71004)

21.2.9  Leiomyosarkom

Úvod:

Maligní nádor z hladké svaloviny, tvoří asi 1% všech maligních tumorů dělohy.

Klinické znaky:

  • obecně podobné leiomyomu
  • častější u starších žen
  • rychlé zvětšování dělohy po menopauze (v dif. dg. náhlé regresivní změny v leiomyomu)
  • může se šířit lokálně, do sousedních orgánů, metastazuje převážně hematogenně (často do plic)

Makroskopický nález:

  • solitární intramurální neostře ohraničené ložisko
  • šedorůžová nebo šedožlutá barva, měkčí masitá konzistence
  • časté úseky hemoragií a nekróz

Histologie:

  • výrazně buněčný tumor ze snopců vřetenitých buněk s dobře patrnou eozinofilní cytoplazmou
  • protáhlá jádra se zaoblenými konci, hrubým chromatinem, výraznými nukleoly
  • nápadná mitotická aktivita (mitotický index důležitý pro diagnózu)
  • u některých tumorů výraznější nukleární pleiomorfie
  • obvykle přítomná ložiska koagulační nekrózy
  • často se zachytí vaskulární invaze (až u 25%)

Obrázky

Leiomyosarkom dělohy:
Leiomyosarkom dělohy, HE 40x (71005)

21.2.10  Adenomatoidní tumor

Úvod:

Specifický benigní nádor ženského i mužského genitálu, mezotelového původu.

Klinické znaky:

  • u žen v uteru, vejcovodu, vaječníku
  • v uteru většinou klinicky němý, náhodný nález v materiálu po hysterektomii (cca 1%)

Makroskopický nález:

  • subserózně v rozích děložních
  • okrouhlé, malé (většinou do 1 cm), šedavé, mohou připomínat leiomyom
  • někdy houbovitá struktura

Histologie:

  • tubuly a pruhy kubických až oploštělých buněk, jednovrstevná výstelka
  • pravidelná kulatá jádra, občas vakuolizovaná cytoplazma (dif. dg. oproti metastáze adenokarcinomu)
  • imunofenotyp mezotelu (mj. CK+, vimentin +)
  • stroma z kolagenního vaziva, často se snopci hladké svaloviny

Obrázky

Adenomatoidní tumor dělohy:
Adenomatoidní tumor dělohy, HE 40x (71247)


Na začátek této strany


Pokud atlas nefunguje jak má (například se neotevírají okna s obrázky), je možné, že jste se dostali do vnitřních oblastí atlasu přímým odkazem zvenčí a tak jste vynechali některé vstupní detekční procedury. Zkuste přejít na hlavní stránku atlasu: www.muni.cz/atlases