Atlas
Obsah
Autoři
Login
Logout
 

Patologie čípku děložního

21  Gynekopatologie

21.1  Patologie čípku děložního

Anatomické poznámky:

Původní skvamokolumnární junkce, kde se stýká vrstevnatý dlaždicový epitel exocervixu a cylindrický epitel endocervixu, leží před pubertou v ústí endocervikálního kanálu. S pozdějším prodlužováním rostoucího čípku, zvlášť v těhotenství, dochází i ke změnám tvaru, endocervikální epitel se vychlípí navenek. Při kolposkopickém vyšetření je patrný jako červený okrsek se sametovým povrchem, ostře ohraničený od růžového naznačeně průsvitného dlaždicového epitelu. Klinicky bývá tento nález označován jako eroze, správně se však jedná o ektropium, neboť povrchový epitel je zachován.

Cylindrický epitel, vystavený kyselému prostředí pochvy, je nahrazován odolnějším metaplastickým dlaždicovým epitelem, nová, tzv. funkční skvamokolumnární junkce se opět přesunuje výše směrem do ústí endocervikálního kanálu. Pás metaplastického epitelu mezi původní a novou junkcí se nazývá transformační zóna. Tato labilní oblast je velmi citlivá na onkogenní podněty, proto právě zde vzniká většina cervikálních dlaždicobuněčných neoplazií.

21.1.1  Dlaždicová metaplazie a ovulóza

Úvod:

Fyziologické změny epitelu transformační zóny.

Etiologie:

  • kyselé prostředí pochvy
  • mikrotraumata
  • infekce
  • hormonální vlivy

Makroskopický nález:

  • změny patrné kolposkopicky
  • hladký bělavý povrch
  • drobná kruhovitá ústí žlázek a mírné vyvýšeniny — retenční žlázové cysty se zahuštěným hlenem (vzhled žabích vajíček — ovulóza)

Histologie:

  • hyperplazie rezervních buněk (parabazální hyperplazie — víceřadé nakupení menších buněk bazálního typu s pravidelnými jádry ) pod cylindrickým epitelem
  • nezralá dlaždicová metaplazie bez přítomnosti povrchové maturace, glykogenu v cytoplazmě buněk
  • zralá dlaždicová metaplazie s vysokým světlým nerohovějícím dlaždicovým epitelem vaginálního typu
  • retenční cysty cervikálních žlázek, tzv. ovula Nabothi, vystlané kubickým až oploštělým epitelem, obsahující hlen, velmi často se sekundární zánětlivou infiltrací

Obrázky

Ovulosis, chronická endocervicitis, dlaždicová metaplázie:
Ovulum, endocervix, HE 20x (70104)

21.1.2  Endocervicitis

Úvod:

Nespecifický zánět je velmi běžný u žen fertilního věku, nejčastěji ve formě chronické cervicitidy s event. akutní exacerbací.

Etiologie:

  • neinfekční cervicitis (chemické nebo mechanické podráždění), nespecif. zánětlivá reakce
  • infekční cervicitis sexuálně přenosná (původci např. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex)
  • infekční cervicitis jiného původu (bakterie fekálního původu, kvasinky apod.)

Klinické znaky:

  • výtok různého charakteru (často mukopurulentní)
  • svědění (kvasinky), bolestivost

Makroskopický nález:

  • patrný při kolposkopickém vyšetření
  • cervix edematózní, překrvený, s erozemi nebo laceracemi
  • purulentní výtok z endocervixu
  • u chronických zánětů možnost hyper- či parakeratózy se zesílenou, bělavou, svraštělou sliznicí

Histologie:

  • akutní nebo akutně exacerbovaná cervicitis s edémem epitelu i stromatu, hyperémií, smíšeným zánětlivým infiltrátem s vysokým podílem neutrofilů, erozemi povrchového epitelu
  • později přítomny regeneratorní změny včetně reaktivní atypie buněk dlaždicového i glandulárního epitelu,
  • u chronické cervicitidy lymfoplasmocytární infiltrát s příměsí histiocytů, někdy mikropolypózní proliferace vaskularizované granulační tkáně
  • hyperkeratóza (zvýšená povrchová keratinizace), parakeratóza (pyknotické zbytky jader v keratinové vrstvě)
  • občas patrné specifičtější změny (folikulární cervicitis se subepiteliálními lymf. folikly u chlamydiové infekce, puchýřky, ulcerace a typické intranukleární inkluze u herpetické infekce)

Obrázky

Endocervikální epitel, mírný zánět:
Endocervix, HE 40x (70105)
Endocervicitis, HE 40x (70106)

Endocervicitis:
Endocervicitis, HE 40x (70107)

21.1.3  Endocervikální polyp

Úvod:

Ohraničená exofytická hyperplastická proliferace endocervikální sliznice.

Klinické znaky:

  • nejčastější pseudotumor endocervixu (až 5% dospělých žen)
  • až 75% asymptomatických
  • nepravidelné krvácení, zvláště postkoitální
  • chronický výtok z hypersekrece hlenu

Makroskopický nález:

  • měkký, červenorůžový polypovitý útvary s hladkým nebo lobulárním povrchem
  • většinou solitární
  • velikost až do 3 cm, často s delší stopkou, někdy vyčnívající do vaginy.

Histologie:

  • řídké myxoidní stroma se smíšeným zánětlivým infiltrátem
  • cysticky dilatované endocervikální žlázky
  • povrchově kubický až cylindrický epitel
  • velmi často sekundární parabasální hyperplazie a dlaždicová metaplazie.

Obrázky

Endocervikální polyp s fokusy dlaždicové metaplázie:
Endocervikální polyp, HE 20x (70526)
Endocervikální polyp, HE 40x (71869)  [zoomify]

Endocervikální polyp s dlaždicovou metaplázií:
Endocervikální polyp, HE 20x (73284)

21.1.4  Endometrióza čípku

Úvod:

Ohraničené ložisko endometriálních žlázek a stromatu.

Etiologie:

Není zcela jasná, možná implantace korporálního endometria během menstruace, porodu nebo při gynekologických zákrocích, nelze vyloučit ani reparativně-metaplastický proces při traumatech.

Klinické znaky:

  • na exocervixu i endocervikálně
  • větší ložiska vedou k abnormálnímu krvácení

Makroskopický nález:

  • solitární i vícečetné červené nebo modravé uzlíky, velikost několik milimetrů
  • vzácně větší cystická ložiska

Histologie:

  • žlázky a stroma proliferačního endometria
  • vzácně sekreční transformace žlázek
  • během těhotenství nebo při gestagenní terapii decidualizace stromatu

Obrázky

Endometrióza děložního čípku:
Endometrióza děložního čípku, HE 40x (71003)

21.1.5  Preneoplastické léze a neoplazie cervixu

Klasifikace:

  • postihují dlaždicový i žlázový epitel
  • nomenklatura dlaždicobuněčných lézí závisí na rozsahu (tloušťce) postižení epitelu (viz dále)
  • HPV kondylom a lehká dysplazie (cervikální intraepiteliální neoplazie I., CIN I.) tvoří skupinu skvamózních intraepitelových lézí nízkého stupně (low grade, LSIL)
  • střední dysplazie (CIN II.), těžká dysplazie (CIN IIIa) a dlaždicobuněčný karcinom in situ (CIS, CIN IIIb) jsou zařazeny do skupiny lézí vysokého stupně (HSIL)
  • koncept i nomenklatura glandulárních lézí nejsou jednoznačně ustáleny, užívají se termíny glandulární dysplazie (ECCIN I. – III.), cervikální glandulární intraepiteliální neoplazie (CGIN), obecně se uznává adenokarcinom in situ (AIS)

Etiologie:

  • hlavním faktorem jsou různé typy lidských papilomavirů (HPV)
  • tzv. nízce rizikové typy (HPV 6, 11) se nacházejí v LSIL lézích, které běžně regredují (cca v 60 – 80%)
  • vysoce rizikové typy (zvl. HPV 16, 18, event. 31) se vyskytují v HSIL lézích s vysokým rizikem progrese v karcinom(různé výsledky studií, dle některých až 50% CIN III přechází do 10 let v invazivní ca, naopak spontánní regrese je méně častá) a také v karcinomech
  • i další rizikové okolnosti jsou většinou spojeny s HPV, např. brzký začátek sexuálního života (účinek HPV na nevyzrálý epitel), střídání sexuálních partnerů (infekce několika typy HPV), tzv. rizikoví partneři (s HPV lézemi na penisu, často střídající partnerky, jejichž partnerka měla HSIL nebo karcinom cervixu)
  • významným nezávislým kofaktorem je kouření
  • dále zvýšené riziko u žen s předchozí infekcí vysoce rizikovými typy HPV a dlouhodobým užíváním orálních kontraceptiv
  • souběh s jinými genitálními infekcemi (zvl. chlamydiemi)
  • imunitní a genetické vlivy
  • cervikální neoplazie je do jisté míry možné označit za sexuálně přenosné choroby, ale HPV infekce rozhodně neznamená nutný vznik intraepiteliální neoplazie či karcinomu, mnohé infekce jsou spontánně eliminovány a změny epitelu regredují

Klinické znaky:

  • klesající průměrný věk pacientek, i HSIL nyní často už před 20. rokem
  • intraepitelové léze jsou většinou klinicky němé
  • primární prevence (omezit rizikové faktory, používání bariérových metod antikoncepce, probíhají klinické zkoušky vakcíny proti vysoce rizikovým typům HPV)
  • sekundární prevence (kolposkopie, cytologický screening, bioptické vyšetření u podezřelých nálezů) s diagnózou a terapií lézí v raném stupni rozvoje
21.1.5.1  HPV kondylom exofytický

Makroskopický nález:

  • vyvýšená bělavá papilární ložiska v oblasti exocervixu i transformační zóny
  • často mnohočetná

Histologie:

  • změny architektoniky epitelu (papilomatóza, akantóza, hyper- a parakeratóza)
  • změny cytologické, zvláště koilocytóza (svraštělá jádra s perinukleárním projasněním cytoplazmy), bi- i multinukleární epitelie, dyskeratóza (keratinizace individuální buňky), nukleární atypie
  • častá zánětlivá reakce ve stromatu
21.1.5.2  Cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) I. až IIIa.

Makroskopický nález:

  • ne vždy makroskopicky patrné
  • okrsek epitelu odlišný od okolí, se změněnou povrchovou strukturou —  mozaiková kresba, zhrubění, nápadnější kapilární kličky (tečkování)
  • léze lokalizované v oblasti horní části endocervixu jsou kolposkopicky nedostupné

Histologie:

Postupné nahrazování původního vyzrálého stratifikovaného epitelu nediferencovanými atypickými (dysplastickými) buňkami s většími hyperchromními jádry, nukleární polymorfií, ztrátou normální polarizace, zvýšenou mitotickou aktivitou včetně atypických mitóz:

  • CIN I. — dysplastické buňky i mitotická aktivita (převážně normální mitotické figury) omezené na spodní třetinu tloušťky epitelu, vyšší vrstvy doposud vyzrávají, běžně přítomná koilocytární atypie
  • CIN II. — maturace omezena na horní třetinu epitelu, spodní dvě třetiny tvořené dysplastickými buňkami s vyšším stupněm nukleární atypie, přítomny i atypické mitózy
  • CIN IIIa — patrná už pouze tenká povrchová vrstva maturovaného epitelu s oploštělými buňkami, téměř celou tloušťku epitelu tvoří atypické buňky s vysokou mitotickou aktivitou i četnými atypickými mitózami
  • CIN IIIb — CIS — ca in situ — chybí jakákoliv maturace, původní epitel v celém rozsahu nahrazen atypickými buňkami, není přítomna stromální invaze.

Dysplastické změny běžně postihují nejen povrchový epitel (ploché léze), ale i žlázové krypty (endofytické léze) — bazální membrána však není porušena, nejedná se o invazi.

Obrázky

CIN III., děložní čípek:
Dysplasia CIN III., HE 40x (70109)

CIN III., děložní čípek:
Dysplázie čípku děložního, HPV, HE 40x (70975)

CIN III., děložní čípek, bez koilocytózy:
CIN III. bez HPV, HE 40x (10652)

CIN III., děložní čípek, šíření dysplastického epitelu do endocervikálních žlázek:
CIN III, cervix uteri, HE 20x (73256)

21.1.5.3  Spinocelulární karcinom čípku invazivní

Klinické znaky:

  • výskyt od druhé dekády do stáří, průměrný věk pacientek stále klesá, tč. okolo 40 let
  • ve vyvinutých zemích incidence i mortalita klesá, screening odhalí více lézí ve stadiu CIN (jejich počet naopak roste)
  • HPV hlavní etiologický faktor (přítomnost vysoce rizikových typů HPV znamená až 70× vyšší riziko vzniku invazivního ca oproti nepostižené populaci)
  • začíná jako asymptomatický mikroinvazivní karcinom, s hloubkou invaze do 3 mm, a minimálním rizikem lymfogenních metastáz
  • s progresí tumoru se objevuje výtok, krvácení
  • postupně může infiltrovat celý čípek, tělo děložní, prorůstat do okolí (možná obstrukce ureterů s následující renální insuficiencí, invaze do močového měchýře i dalších pánevních orgánů a tkání, vznik píštělí)

Makroskopický nález:

  • exofytický růst — polypózní nebo papilární formace červené barvy, křehké, snadno krvácejí
  • endofytický růst — tuhé nodulární ložisko, často exulcerované, vede ke zvětšení čípku

Běžné rozsáhlé nekrózy, zvláště u větších tumorů.

Histologie:

  • různé histologické typy (ne-rohovějící, bazaloidní, verukózní aj), stupně diferenciace a mikroskopický typ růstu
  • v okrajích nebo okolí běžný CIN
  • na první pohled více podobný normálnímu dlaždicovému epitelu než HSIL
  • trámce a solidní ostrůvky dosti velkých buněk s eozinofilní cytoplazmou, měchýřkovitým jádrem s nápadným nukleolem, mitózy vč. atypických ve všech vrstvách
  • stroma s reaktivní, nejčastěji lymfoplasmocytární infiltrací, občas přítomnost obrovskobuněčných granulomů okolo regresivních buněk karcinomu
  • dobře diferencovaný rohovějící karcinom s lamelární keratinizací v centru solidních ložisek — tzv. keratinové perly
  • nediferencovaný karcinom s vřetenitými buňkami sarkomatoidního vzhledu

Obrázky

Infiltrující spinocelulární karcinom děložního čípku:
Infiltrující spinocelulární karcinom děložního čípku, HE 40x (70657)
Spinocelulární karcinom děložního čípku, HE 40x (70976)

Spinocelulární karcinom čípku děložního, cytologie, PAP:
Spinocelulární karcinom cervixu, cytologie, PAP 40x (73957)

21.1.5.4  Endocervikální adenokarcinom in situ

Úvod:

Karcinom s glandulární diferenciací, bez přítomnosti invaze. Incidence adenokarcinomů čípku roste, obecně tvoří okolo 15% cervikálních malignit. Rizikové faktory jsou obdobné jako pro dlaždicový karcinom, důležitý je zvláště HPV 18.

Klinické znaky:

  • ca in situ většinou asymptomatický, často odhalen náhodně v bioptickém materiálu
  • občas patologické krvácení, např. postkoitální, postmenopauzální nebo dysfunkční
  • kvůli endocervikální lokalizaci hůře dostupný pro screening (většina adenokarcinomů je zatím diagnostikována až ve fázi invazivní léze)

Histologie:

  • normálně umístěné endocervikální žlázky jsou ložiskově nebo zcela vystlané cytologicky maligním epitelem, stratifikovaným, s osou buněk kolmou na bazální membránu
  • žlázky často s komplexnější architektonikou, papilárními výběžky, naznačenou kribriformní strukturou
  • cytoplazma redukována, s minimální přítomností hlenu (endocervikální typ)
  • intestinální typ s pohárkovými buňkami
  • jádra zvětšená, protáhlá, s hrubým chromatinem a výrazným nukleolem
  • četné mitózy včetně mitóz atypických i apoptotické buňky
  • nepřítomná stromální reakce nebo šíření žlázových struktur mimo rozsah normálních krypt

Obrázky

Endocervikální adenokarcinom in situ:
Intraepiteliální endocervikální neoplázie, HE 40x (70977)

Infiltrující adenokarcinom děložního čípku:
Adenokarcinom děložního čípku, HE 40x (71007)

Infiltrující adenokarcinom v endocervikálním polypu, HE, protilátka proti cytokeratinu AE1/3, proliferační marker Ki67 (vysoké procento pozitivních jader nádorových buněk):
Karcinom v endocervikálním polypu, HE 40x (71863)
Karcinom v endocervikálním polypu, AE13 40x (71862)
Karcinom v endocervikálním polypu, Ki67 40x (71864)

21.1.6  Cytologie děložního čípku

Úvod:

Cytologické vyšetření děložního čípku je velmi používaná diagnostická metoda.

V průběhu vývoje metodiky bylo zavedeno několik diagnostických systémů. V současné době je pro všechny cytology celosvětově závazná klasifikace Bethesda. Byla vypracována skupinou expertů v r. 1988 v americkém městě Bethesda, odtud dnešní název.

Předpokladem správné diagnózy je správný odběrový postup: tj. tenký nátěr provedený gynekologem, okamžitá fixace a následné barvení nátěru. K odběrům se používá kartáček, dřevěná špátle, méně vhodná je vatová štětička. Pro hormonální cytodiagnostiku jsou odebírány stěry z horní třetiny pochvy. Pro onkologickou cytodiagnostiku jsou odebírány nátěry z podezřelých lézí na vulvě, pochvě, ektocervixu, endocervixu, případně z děložní dutiny. Za fixační tekutinu slouží nejčastěji směs alkoholu a éteru nebo izopropylaklohol, případně se nátěry postříkají fixačním sprejem. Nátěry jsou barveny polychromatickou metodou podle Papanicolaua. Při hodnocení skrínér rozeznává všechny druhy buněk, posuzuje změny jádra, jadérka a jaderné membrány i změny cytoplazmy. Také popisuje jiné komponenty nátěru jako jsou bakterie, mykózy a trichomonas. Vyjadřuje se také ke kvalitě provedeného nátěru.

V dalším uvádíme některé typické obrazy cytologie čípku děložního.

Obrázky

Infekce trichomonas vaginalis, cytologie čípku, PAP:
Trichomonas vaginalis, PAP 40x (74026)

Spinocelulární karcinom čípku děložního, cytologie, PAP:
Spinocelulární karcinom cervixu, cytologie, PAP 40x (73957)

Adenokarcinom děložního čípku, cytologie, PAP:
Adenokarcinom děložního čípku, PAP 40x (74025)


Na začátek této strany


Pokud atlas nefunguje jak má (například se neotevírají okna s obrázky), je možné, že jste se dostali do vnitřních oblastí atlasu přímým odkazem zvenčí a tak jste vynechali některé vstupní detekční procedury. Zkuste přejít na hlavní stránku atlasu: www.muni.cz/atlases