Josef Feit
Nejčastější příčinou otevřených poranění hlavy jsou střelná zranění, méně často údery tupým předmětem.
mají pestrý obraz. Záleží na druhu střelné zbraně (pomalejší kulky z krátkých zbraní, vysokorychlostní střely z pušek, nestabilní malorážné projektily moderních pěchotních zbraní, broky, střepiny atd.). Mozek bývá postižen nejen samotnou střelou (střelný kanál), ale též úlomky kosti vmetenými do mozkové tkáně; u vstřelů zblízka též střelnými plyny. Kromě toho při průchodu střely vzniká rozsáhlá krátkodobá komprese okolní tkáně.
Došlo-li k průstřelu, nacházíme úplný střelný kanál procházející od místa vstupu střely (vstřel) k místu výstřelu. U projektilů s nízkou rychlostí bývá otvor výstřelu větší. Otvor v kosti se u vstřelu směrem dovnitř trychtýřovitě rozšiřuje, u výstřelu je tomu naopak. Zejména u nestabilních projektilů může docházet k lomení střelného kanálu a odrazům od kosti.
Mozková tkáň v okolí střelného kanálu bývá nekrotická a prokrvácená. V okolní tkáni bývá edém a známky kontuze. Úmrtnost při střelných poraněních bývá vysoká, zejména jsou-li zasaženy obě hemisféry. Pokud pacient přežije, bývá ohrožen dalšími komplikacemi: tvorbou mokové píštěle, zanesením infekce (fragmenty kosti, zbytky střely), tvorbou cévního anerysmatu traumatického původu. Samozřejmostí jsou různé stupně deficitu funkcí CNS.
mohou být lineární (často následek pádu, i u dětí), vpáčené (po nárazech větších předmětů pohybujících se nízkou rychlostí), terasovité (koncentricky uspořádané cirkulární zlomeniny), diastatické (rozestup švů při kompresi lebky). Úlomky klenby se mohou zasunout pod sebe. Někdy se láme pouze jedna kostní deska, častěji vnitřní (inkompletní fraktura). Při současném roztržení meningeální arterie nebo vény vzniká epidurální hematom.
Mívají často typický průběh. Kost praská v místech anatomicky zeslabených míst. Jedná se o nepřímé fraktury (kost se láme mimo místo a směr nárazu). Často jde o následek komprese hlavy.
Fraktury baze (pokud jsou provázeny i roztržením dury) vedou ke vzniku komunikace likvorového prostoru se zevním prostorem nebo některou lební dutinou — mokové píštěle. Chronická moková píštěl vždy hrozí zanesením infekce do intrakraniálního prostoru. Dále mohou být poraněny hlavové nervy, cévy a další struktury. Roztržení velkých vén hrozí i nasátím vzduchu a vznikem vzduchové embolie.
Nejběžnější typ fraktury baze lební začíná v šupině spánkové kosti a šíří se podél pyramidy. Je-li doprovázen roztržením dury, vede ke vzniku mokové píštěle se středouším (a následně se zevním zvukovodem, Eustachovou trubicí). Může dojít k devastaci řetězu sluchových kůstek. Ve středoušní dutině se může hromadit krev, při ruptuře bubínku krev (s možnou příměsí moku) odtéká zevním zvukovodem. Při krvácení do mastoidálních sklípků se vytváří retroaurikulární hematom (Battleho znamení). Méně často dochází k příčné ruptuře pyramidy. Poškozeno bývá vnitřní ucho a n. facialis.
V přední jámě lební vedou fraktury parasagitálně přes strop orbity. Hrozí vznik komunikace s nosní dutinou. Typický bývá brýlovitý hematom (krvácení do periorbitální tkáně). Často bývá postižen též čichový nerv. Jindy vede fraktura napříč přes orbity.
Kromě těchto možností existují ještě další. Fraktury spojují otvory pro výstupy hlavových nervů a cév. Při pádu do sedu nebo po pádech velkých předmětů na hlavu je možné cirkulární vlomení kolem foramen occipitale magnum.
Obrázky
Poranění hlavy (fraktury baze lební a kalvy, hematomy zadní
jámy lební a mozku:
Fraktury baze lební, CT, Rtg (73501)Fraktury kalvy, CT, Rtg (73502)Hematomy zadní jámy, mozek CT nativně, Rtg (73503)Hematomy mozku, CT nativně, Rtg (73504)Subdurální hematomy, CT nativně, Rtg (73505)
Jedná se o dočasnou, traumaticky způsobenou okamžitou ztrátu vědomí, provázenou antegrádní i retrográdní amnezií. Příčina a mechanismus tohoto stavu nejsou přesně známy. Neinvazivní vyšetření (CT) dává negativní nález; makroskopicky ani mikroskopicky mozek nevykazuje změny.
Je podmíněna traumatickou povrchovou encefalomalacií různé velikosti. Kontuzní ložiska se tvoří v místě nárazu (coup — vznikají, je-li hlava v klidu a narazí na ni cizí těleso) nebo na protilehlé straně (contrecoup — při prudké deceleraci pohybující se hlavy, např. následkem pádu). Při okrajích falx cerebri, tentoriu nebo foramen occipitale magnum bývají herniační kontuzní ložiska. Kontusní ložiska mohou být i vícečetná a mohou se stát zdrojem subarachnoidálního krvácení.
Obrázky
Kontuse mozku:
Mozek, kontuzní ložiska v kůře, Makro, pitva (70786)
Kontuse mozku a cysta IV. komory:
Cysta 4 komory a kontuze mozku, CT, Rtg (73463)Kontuze mozku, CT, Rtg (73464)Kontuse mozku temporálně a frontálně MR flair, Rtg (73465)Kontuse mozku temporálně a frontálně MR nativně, sagitálně, Rtg (73466)
Jedná se o roztržení mozkové tkáně. Postihuje mozek na podobných jako kontuze, poškození tkáně je však hrubší následkem větší použité síly. Často bývá postiženo též corpus callosum a rostrální mozkový kmen.
Je podkladem vzniku posttraumatické demence. Vzniká následkem tupého poranění mozku u dospělých. Postižení ztrácí po úrazu vědomí a zůstávají v komatózním stavu. Asi polovina případů nemá výraznější nález na CT vyšetření. Mohou však mít fokální vícečetná krvácení v corpus callosum, hypothalamu nebo bílé hmotě mozkové.
Histologicky je přítomno zduření axonů, které vzniká v průběhu několika hodin po úrazu a může přetrvávat i několik let. Postupně může docházet k proliferaci mikroglie a likvidaci axonů. Později následuje atrofie mozku s dilatací komor. Tento typ postižení vzniká zejména při prudkém úhlovém zrychlení hlavy (např. u tangenciálních nárazů).
Obrázky
Axonální poranění, MRI:
Axonální poranění, MR T2 gradient, Rtg (73531)Axonální poranění, MR T2 axiálně, Rtg (73532)
Následkem traumatu může docházet k narušení cévní stěny, které se projeví postupným rozvojem aneuryzmatu. Rovněž může docházet k traumatickým arteriovenózním komunikacím (např. a. carotis a sinus cavernosus).
Epidurální, subdurální,
subarachoidální i intracerebrální krvácení mohou být
traumatického původu. Problematika krvácení je rozebrána
v kapitole Poruchy krevního oběhu CNS
.
Jedná se především o tukovou embolii vznikající fraktur rourovitých kostí a u úrazů spojených se zhmožděním tukové tkáně. Pacienti mají horečku, tachypnoe, jsou neklidní a zmatení. Stav může progredovat ke smrti. Postiženy bývají především plíce, příčinou smrti bývá respirační selhání.
Na tkáních CNS bývá makroskopicky petechiální krvácení v bílé hmotě. Tuková embolie v kapilárách se vizualizuje prostřednictvím lipofilních barviv z nazmrzlo připravených řezů (olejová červeň, Sudan).
Obrázky
Tuková embolizace, mozek:
Tuková embolie, mozek, Makro, pitva (70804)
Embolizace kostní dřeně v cévě v měkkých plenách:
Embolie kostní dřeně do mozkové arterie, HE 20x (70780)
Uzavřená míšní traumata vznikají při luxaci či fraktuře páteře nebo diskopatiích, mohou však vzniknout i bez postižení kosti při náhlých nadměrných flexích páteře. Podobně může být mícha poškozena při traumatických frakturách páteře (zhroucení těla obratle — tumor, zánět). Vyskytují se v kombinaci s poraněním mozku, mohou však vzniknout i samostatně. Zřídka vedou přímo ke smrti.
Podkladem je (podobně jako u mozku) traumatická myelomalacie. Vznik kontuzních ložisek, útlak míchy při epidurálních či subdurálních míšních hematomech (nebo tumorech) je rovněž možný. Někdy dochází též ke traumatické trombóze spinálních arterií. Náhlý tah za končetinu může vést k vytržení nervových kořenů z míchy.
Následky závisejí na výškové úrovni postižení a na stupni a lokalizaci přerušení míchy. Při úplné transverzální lézi míšní dochází ke kompletní paréze a ztrátě čití v segmentech kaudálně od přerušení, spojené s postupnou degenerací a trofickými poruchami (dekubity). Ztráta ovládání močového měchýře může vést k ascendentním infekcím močových cest. Pokud je alespoň část vláken zachována, mohou se do jisté míry uplatnit reinervační pochody (viz myopatologie).
Postižení míchy může být centrální (centrální krvácení nebo edém), přední (postižení a. spinalis anterior stlačením úlomky kostí nebo chrupavky vede k oboustranné ztrátě motorických funkcí a čití pro bolest), jednostranné (ztráta motorické funkce a proprioceptivního čití na postižené straně a čití pro bolest na straně opačné — Brown-Sequard), postihující zadní míšní provazce (ztráta proprioceptivního čití; motorická funkce a čití bolesti zůstávají zachovány).
Obrázky
Kompresivní fraktura obratlů:
Kompresivní fraktura míchy, Makro, pitva (70912)