Infekční a zánětlivá onemocnění CNS   (Karel Dvořák)

18.5.1.3.1  Purulentní meningitis

je způsobena pyogenními bakteriemi. Nejčastějším původcem meningitidy novorozenců je Escherichia coli, streptococcus skupiny B a proteus; u kojenců nad 4 měsíce věku haemophilus influensae; u dětí a mladých osob neisseria meningitidis. V každé věkové skupině mohou meningitidu vyvolat pneumokoky, stafylokoky, streptokoky a další mikroorganismy. U imunitních poruch se uplatňují i mykotické organismy. Průběh je pravidelně akutní. Mikroorganismy přicházejí na pleny krevní nebo lymfatickou cestou ze vzdáleného primárního fokusu, z okolí při zánětech středouší a při sinusitidách, ze zevního prostředí při otevřeném poranění lebky. Často je mechanismus vzniku nejasný.

Pia mater je překrvená, prosáklá, prostoupená hnisem. Likvor je hnisavě zkalený, plexus chorioideus překrvený, často pokrytý hnisavě zkalenou vrstvou fibrinu. Zánětlivý exsudát může pokrývat i ependym a vyplňovat komory (pyocefalus). Na mozku je edém, kůra může být prokrvácená, někdy jsou přítomny korové nekrózy. U meningokokové meningitidy je maximum zánětlivých změn na mozkové bázi a na míše; bazální lokalizace exsudátu převládá i u hemofilové infekce. U pneumokokové meningitidy je zánět převážně nad konvexitou hemisfér.

Po zhojení hnisavé leptomeningitidy jsou měkké pleny často vazivově ztluštělé (leptomeningitis chronica productiva). Stejné změny plen lze najít i bez vztahu k předchozí meningitidě, původ je nejasný.

18.5.1.3.2  Lymfocytární meningitis

(nehnisavá leptomeningitis). Plena je lehce zduřelá a překrvená. Mikroskopicky je prostoupena lymfocyty. Klinický nález meningitidy bývá u řady celkových infekcí způsobených viry. V likvoru je lymfocytóza, lehce jsou zvýšené proteiny, bakteriologická kultivace je však negativní; odtud název aseptická meningitis. Virologicky byla prokázána řada virů (virus příušnic, skupina coxsackie, echoviry, Epstein-Barrové virus, typ II. herpes simplex virus). Často je virologický průkaz negativní.

18.5.1.3.3  Granulomatózní meningitidy

jsou charakteristické svým chronickým průběhem. V etiologii stojí na předním místě mycobacterium tuberculosae a mykotická infekce cryptococcus neoformans. Vzácnou příčinou je brucelóza a lues. V souvislosti s imunosupresivní terapií a s HIV infekcí jsou dnes častější také meningitidy způsobené plísněmi typu aspergilus a candida; meningitida je zde součástí mykotické meningoencefalitidy.

18.5.3.1.1  Vzteklina (rabies, lyssa)

je primární encefalitida způsobená lyssavirem. Rezervoárem viru jsou masožravé šelmy, vzácně býložravci, v Jižní Americe některé druhy netopýrů. Člověk se většinou nakazí pokousáním nemocným zvířetem. Vzteklina je rozšířená po celém světě. Po kousnutí se virus replikuje v příčně žíhaném svalu, vniká do periferního nervu a retrográdním axonovým proudem (1 – 3 mm za hod.) postupuje do míchy a do spinálních ganglií. Po inkubaci 3 – 8 týdnů se rozvíjí klinické příznaky.

Při pitvě je mozek překrvený, zduřelý, s drobnými subarachnoidálními hemoragiemi. Pia mater je mírně infiltrována lymfocyty. Změny jsou především v šedé hmotě mozku i míchy a také ve spinálních gangliích. Více je postižena krční mícha a mozkový kmen, méně kůra mozku a mozeček. V cytoplazmě některých neuronů jsou Negriho tělíska (kulovité oxyfilní inkluze velikosti erytrocytu a menší). Jsou velmi zřetelná ve velkých neuronech (pyramidové buňky hippocampu, Purkyňovy buňky mozečku). V periférní vrstvě tělísek byly prokázány viriony. Kolem zanikajících buněk se tvoří gliové uzlíky. V některých případech jsou morfologické změny překvapivě malé.

18.5.3.1.2  Herpetická encefalitis

Při pitvě je mozek silně silně oteklý, pleny jsou překrvené. V popředí nálezu jsou nekrózy (nekrotizující encefalitis), rozložené nejčastěji v kůře frontálních laloků, méně často v jiných oblastech mozku. Nekrózy připomínají hemoragické infarkty; rozsáhlejší jsou při infekci virem typu II., kdy jsou časté i v bílé hmotě. Mikroskopicky je v plenách a perivaskulárně zánětlivý infiltrát z lymfocytů, plazmocytů a makrofágů. V okolí nekróz jsou v jádrech četných neuronů a v jádrech gliových buněk intranukleární oxyfilní inkluze složené z virionů. Inkluze byly prokázány u 80% pitvaných případů, mohou zaujímat celou plochu jádra. Patomorfologická diagnóza je možná také bioptickou detekcí inkluzí, z cílené excize mozkové kůry a imunocytochemickým nebo elektronmikroskopickým průkazem viru. U neléčených případů je mortalita 80%, u léčených 30%. Po vyléčení pacientů zůstává velmi často trvalá změna intelektu i motoriky.

18.5.3.1.3  Poliomyelitis acuta anterior

Infekčním agens jsou enteroviry, nejčastěji polioviry (typ I., méně typ II. a III.), v malém počtu případů také viry coxsackie a ECHO viry. Pacient je většinou infikován alimentárně, virus je replikován ve sliznici orofaryngeální oblasti a ve sliznici střevní, pak vniká do lymatických cév a do krve. Počáteční fáze může být klinicky němá nebo provázená mírnými necharakteristickými příznaky celkové virové infekce. V 80 – 90% je infekce zastavena na úrovni enterální fáze a z toho v 50% již zanechává trvalou imunitu. Jen asi u 10% případů vznikne postižení CNS (poliomyelitis, encefalitis).

Virus vykazuje systémovou afinitu k motorické šedi CNS (přední rohy míšní, motorické formace mozkového kmene, gyrus praecentralis). Napadeny mohou být i jiné součásti mozku a míchy včetně bílé hmoty. Největší a nejčastější jsou změny na míše. Mícha zduřuje, přední rohy jsou nápadně překrvené. V postižených oblastech jsou perikapilární i difuzní zánětlivé infiltráty (lymfocytární-plazmocytární) neurony jsou nekrotické, obklopené smíšeným infiltrátem (nejprve neutrofily, pak lymfocyty, plazmatické buňky a mikroglie). Nekróza je sledována neuronofagií a zmnožením glie. V jádrech některých neuronů jsou drobné intranukleární inkluze (Crowdy typ B). Zánik motorických neuronů vede k atrofii příslušné svalové skupiny. Vedle míchy a mozku byly nalezeny zánětlivé změny i ve svalech (myositis), v myokardu (myocarditis) a v periferním nervovém systému.

18.5.3.1.4  Klíšťová encefalitis (středoevropská klíšťová encefalitis)

Virus je přenášen přisátím infikovaného klíštěte, výjmečně zažívacím traktem (požitím masa infikovaných zvířat nebo mléka infikovaných krav). Rezervoárem viru jsou drobní hlodavci. U nás jde o dosti častou infekci, probíhá však benigně, patomorfologické nálezy jsou známé z ojedinělých úmrtí.

V klinickém průběhu lze rozlišit 3 formy. Většina infekcí probíhá pouze pod obrazem formy meningeální. Forma meningoencefalitická a encefalomyelitická je nepoměrně vzácnější. Patomorfologicky jsou typickým znakem perivaskulární mononukleární (lymfocytárně-plazmocytární) infiltráty v okolí kapilár a venul (perivaskulární uzlíky) a mononukleární infiltrace měkké pleny. Jen u 10% pacientů s klinicky zřetelnou meningoencefalitidou zůstávají trvalé následky. Korelují se zánikem neuronů a s drobnými fokálními nekrózami. Změny mohou být v šedé i v bílé hmotě (panencefalitis), nejčastěji jsou rozloženy periaxiálně (v bazálních gangliiích, v mozečku, v prodloužené míše a v krční míše). Při těžkém postižení míchy je morfologie velmi podobná změnám při poliomyelitidě.

Klíšťové encefalitidy a encefalitidy přenášené členovci se vyskytují po celém světě (e. venezuelská, e. St. Louis, e. kalifornská, e. japonská a další). Virus středoevropské klíšťové encefalitidy je blízký viru skotské ovčí encefalitidy (louping ill) a viru ruské jarně-letní klíšťové encefalitidy, která je tradičně dělena na mírnější západní typ (běloruská, ukrajinská encefalitis) a závažnější východní typ (sibiřská encefalitis). Patomorfologické změny jsou podobné jako u středoevropské encefalitidy.

18.5.3.1.5  Encefalitis u AIDS

se vyskytuje u poloviny nemocných AIDS s klinickými znaky postižení CNS. Je způsobena HIV virem a má několik forem: Aseptická meningitida s klinickými znaky virové meningitidy se vyskytuje u 10% pacientů s HIV infekcí. Subakutní encefalitis postihuje 30% pacientů, kteří zemřeli na AIDS. Změny jsou v bílé hmotě hemisfér a mozečku, méně v bazálních gangliích. Jde o fokální redukci myelinizovaných vláken a fokální výskyt mnohojaderných obrovských buněk, makrofágů a lymfocytů. Současně je aktivovaná mikroglie a astrocyty. V postižených oblastech mozku lze prokázat virus. Nález koreluje se syndromem AIDS demence. Vakuolární myelopatie byla popsána u 20 – 30% pitvaných případů. Charakteristická je vakuolizace myelinových pochev, postupný zánik axonů a přítomnost makrofágů (úklidových buněk). U pacientů s AIDS jsou časté encefalitidy typu oportunní infekce: encefalitida cytomegalická, herpetická, toxoplazmová a jiné.

18.5.3.1.6  Pomalé virové encefalitidy

18.5.3.2.1  Typhus exanthematicus

Encefalitida je součástí celkové infekce. Původcem je Rickettsia prowazeki přenášená vší, která napadá endotelie a množí se v jejich cytoplazmě. Makroskopický nález na mozku může být nenápadný, často jsou známky edému případně drobné hemoragie. Endotelie kapilár nekrotizují, kapilární lumina jsou uzavřena hyalinním trombem. V okolí kapilár nakupené histiocyty a mikroglie vytvářejí typický perikapilární uzlík. Trombózy podmiňují fokální nekrózy. Nejvíce bývá postižena oblongata, pons, dále bazální ganglia, a hluboké vrstvy kůry.

18.5.3.2.2  Encefalitis Skalistých hor

způsobuje Rickettsia rickettsii, přenášená klíštětem. Encephalitis u horečky thuthugamushi (japonská poříční skvrnivka) je přenášena larvou roztoče z polních myší. Potomorfologický nález je podobný jako u typhus exanthematicus.

18.5.3.3.1  Meningovaskulární forma

má pleny difuzně zánětlivě infiltrované s maximem změn v rozsahu mozkové baze. Infiltráty jsou lymfocytárně-plazmocytární. Pleny jsou ztluštělé, někdy prostoupené miliárními gumaty; v míšní lokalizaci často srůstají s povrchem míchy. Častěji je postižena cervikální oblast (pachymeningitis cervicalis hypertrophica). Na arteriích je charakteristická Heubnerova arteriitis: adventicie je prostoupena lymfocyty, medie je ztenčená, intima naopak značně ztluštělá proliferací vaziva. Změny přecházející na mozkové nervy a na míšní kořeny jsou podkladem paréz, ztluštění plen v okolí oblongaty vede k hydrocefalu.

18.5.3.3.2  Parenchymatózní forma

(cerebrovaskulární forma) je charakterizována postižením vlastní mozkové a míšní tkáně. Klinickým korelátem je progresivní paralýza a tabes dorsalis.

18.5.3.3.3  Paralysis progressiva

je dnes vzácná, vyvíjí se pouze u neléčené lues. V popředí nálezu je ztluštění plen, arteriitida, přítomnost hemosiderinu v plenách a mírná atrofie mozku s převahou změn nad čelními laloky. Kůra je zúžená, hemosiderinem zbarvena červenohnědě (atrophia corticis rubra). Nepravidelný úbytek neuronů stírá typickou korovou laminaci. V mozkové tkáni lze prokázat treponemy. Úbytek neuronů je sledován zmnožením astrocytů, které pronikají i do ztluštělé pleny. Ependym je zrnitě zhrubělý (ependymitis granularis).

18.5.3.3.4  Tabes dorsalis

je zcela charakteristická změna míchy, klinicky probíhající jako syndrom zadních provazců. V zadních provazcích bílé hmoty jsou nervová vlákna degenerovaná a demyelinizovaná, postupně jsou nahrazována zmnoženou astroglií. Plena nad změněnými provazci je ztluštělá a lymfocytárně infiltrovaná.

18.5.3.3.5  Mozkové gumma

imponuje klinicky jako tumor. Je dnes mimořádně vzácné.

18.5.3.5.1  Reyeův syndrom

je akutní encefalopatie sdružená s tukovou dystrofií orgánů, především těžkou steatózou jater. Postihuje děti od 6 týdnů do 16 let. Úmrtnost se pohybuje kolem 20%. U většiny pacientů předchází klinické projevy postižení mozku virový infekt. V popředí stojí klinické znaky mozkového edému, delirium, stupor i koma. U vyléčených mohou přetrvávat trvalé znaky poškození mozku. Etiologie je nejasná, jde pravděpodobně o interakci infekce nebo toxinů s vrozenou metabolickou poruchou. Syndrom lze vysvětlit vrozeným defektem konverze amoniaku na ureu; defekt se manifestuje pod vlivem virové infekce nebo toxinů. Z infekcí bylo u Reyova syndromu prokázáno kolem 20 různých virů, nejčastěji virus chřipky (A i B) a virus planých neštovic. Z toxických vlivů jsou uváděny salicyláty, aflatoxin, insekticida.

Na mozku je značný edém bez zánětlivých změn. V oblasti herniace mozečkových tonzil do foramen occipitale magnum jsou často nekrózy. Elektronopticky bylo nalezeno značné zduření mitochondrií neuronů a glie a poškození myelinových pochev. V optickém mikroskopu je nález chudý, jsou patrné pouze změny odpovídající těžkému edému.

18.5.3.5.2  Encephalitis lethargica (Economova)

se dnes nevyskytuje. V letech 1915 – 1920 se rozšířila jako pandemie s vysokou úmrtností. V poředí málezu byly nekrózy neuronů s maximem postižení mozkového kmene. U vyléčených byl častým následkem postencefalitický parkinsonismus. Etiologie byla pravděpodobně virová.

18.5.3.6.1  Toxoplasmóza

byla popsána v roce 1923 českým očním lékařem Janků. Plod je infikován při primoinfekci matky, nejčastěji ve třetím a v dalších intrauterinních měsících. U matky probíhá infekce pravidelně bez klinických příznaků. Infekce získaná intrauterinně se může klinicky projevit až v kojeneckém období. Diagnostickou strukturou je toxoplazmová pseudocysta. Vzniká z buňky napadené parazitem (většinou jde o makrofága), má průměr 20 – 30µm. Pseudocysta je vyplněna hustě seskupenými rohlíčkovitými trofozoidy. Prasknutím cyst se trofozoidy uvolní do tkáně a vyvolávají prudkou zánětlivou reakci s přítomností neutrofilů a makrofágů. Výsledkem je těžká multifokální meningoencefalitida s lymfoplazmocelulární infiltrací plen a perivaskulárních prostor. Zánětlivé změny na cévách vedou k jejich uzávěru a k fokálním nekrózám. Maximum nekróz je v okolí komor, nekrotická tkáň pravidelně kalcifikuje. Souběžně bývá iridocyklitida a retinitida.

18.5.3.6.2  Herpes simplex

může infikovat plod transplacentárně již v prvních 4 měsících gravidity. Vliv viru je pak teratogenní (mikrocefalie, mikroftalmie a jiné vady). Nejčastěji je plod infikován v průběhu porodu z herpetických slizničních afekcí nebo postnatálně od ošetřujících osob. Prvním projevem jsou kožní puchýřnaté afekce, zpravidla na obličeji. Většinou jde o infekci virem typu II., jen v jedné čtvrtině případů typem I. Projevy infekce jsou: kožní puchýře bez postižení jiných orgánů; generalizovaná infekce s nekrózami v játrech, nadledvinách a v jiných orgánech; (v rámci generalizace může být postižen také mozek); lokalizovaná encefalitida. Na kůži a na sliznicích jsou herpetické puchýře, na mozku encefalitida. V morfologii dominují rozsáhlé, zcela nepravidelné a většinou asymetrické nekrózy kůry, bílé hmoty a bazálních ganglií. Diagnostickým znakem jsou acidofilní intranukleární inkluze v neuronech a v glii.

18.5.3.6.3  Rubeola

je klinicky významná fetální infekce. Vzniká transplacentární pasáží viru v případě, je-li matka infikovaná během prvních 4 měsíců gravidity. Po 20. týdnu gravidity již k infekci plodu nedochází. V embryonálním stádiu vývoje působí virus teratogenně bez zánětlivé reakce. Vznikají vrozené srdeční vady, hluchota, mikroftalmus, katarakta a mikrocefalie. Mohou být i jiné vývojové vady. Ve fetálním období dominují zánětlivé změny s postižením jater, plic, srdce a mozku. Na plenách je mononukleární infiltrát, v mozkové tkáni jsou nekrózy s reaktivní proliferací glie. Na cévách je nekrotizující vaskulitida. Diseminované nekrózy mozku vznikají uzávěrem zánětlivě změněných cév. Později cévy kalcifikují, fokusy kalcifikace jsou i v mozkové tkáni. Po zhojení vzniká mikrocefalie. Rubeolová encefalitida může vzniknout i v kojeneckém období aktivací klinicky němé fetální infekce.

18.5.3.6.4  Cytomegalická infekce

vyvolává na mozku charakteristické změny. Dospělá populace je promořena cytomegalickým virem téměř ve 100%, aniž se infekce projeví klinicky. U novorozenců a kojenců jsou cytomegalie časté ve slinných žlázách. Ve fetálním období může vzniknout generalizovaná cytomegalická infekce s postižením parenchymových orgánů a mozku. Diagnostickou strukturou je cytomegalie, buňka o průměru kolem 30µm, s jádrem obsahujícím objemnou eozinofilní inkluzi. Plod je infikován při klinicky němé primoinfekci matky nejčastěji ve druhém trimestru. Infekce může být generalizovaná. Postižené děti se rodí hypotrofické a ikterické. Na mozku je obraz encefalitidy s cytomegaliemi, nekrózami a lymfoplazmocelulárními infiltráty. V kůře a v okolí komor jsou časté kalcifikace. Výsledkem je mikrocefalie, často v kombinaci s mikropolygyrií.

18.5.3.6.5  Coxsackie B infekce

vzniká transplacentárně, perinatálně i postnatálně. Nejčastějším projevem je myokarditida. Meningoencefalitida vzniká jen asi v 1/4 případů. Morfologicky jsou přítomny znaky virové encefalitidy: mononukleární infiltráty v plenách a perivaskulárně. Převážně je postižen mozkový kmen.

18.5.3.6.6  Bakteriální leptomeningitidy novorozenců a kojenců

vznikají jako komplikace pneumonie, otitidy, gastroenteritidy, peritonitidy, infekce močových cest a při pyodermii. V etiologii se uplatňují všechny pyogenní mikroorganismy, nejčastěji gram-negativní bakterie a B-streptokoky. Hemofilus, pneumokok a meningokok se uplatňuje u novorozenců vzácně. Pleny jsou překrvené, v pia mater a v subarachnoidálním prostoru je purulentní exsudát. U případů vznikajících infekcí meningokély je maximum exsudátu v míšních obalech. Mikroskopicky je výpotek tvořen zpočátku neutrofily a fibrinem, později převažují histiocyty a makrofágy. Pravidelně je zánětlivě infiltrován chorioidální plexus. Přechodem zánětu na kůru vzniká bakteriální meningoencefalitis. Při trombózách meningeálních cév vznikají korové nekrózy. Po zhojení je častou reziduální změnou fibróza pia mater a subarachnoidální cysty, dále pozánětlivá stenóza nebo uzávěr mokovodu s následným hydrocefalem.

18.5.3.6.7  Listerióza

vyvolává v CNS novorozenců nejčastěji purulentní leptomeningitidu. Listerióza může vzniknout také intrauterinně. Fétus je infikován transplacentárně při bakteriemii matky. K disseminaci dochází nejčastěji v pátém měsíci. V placentě, v játrech, v plicích, v tonzilách, v nadledvinách i v jiných orgánech vznikají drobné nekrotizující granulomy o průměru kolem 1 mm. V CNS jsou granulomy v plenách a v mozkové tkáni. Jsou tvořené fokální nekrózou, lymfocyty a leukocyty. Hnisavý exsudát obaluje plexus chorioideus.

18.5.3.6.8  Plísňové meningoencefalitidy

jsou u novorozenců způsobeny nejčastěji plísní Candida albicans — běžným saprofytem kůže a sliznic trávícího traktu. Infekce CNS je častou komplikací mykotické ezofagitidy a enteritidy. Často je místo vstupu infekce nejasné. Nález na mozku je charakterizován hnisavou leptomeningitidou a ventrikulitidou. V exsudátu jsou polynukleáry, lymfocyty a plísňové hyfy.

18.5.3.6.9  Kongenitální lues

je dnes vzácná, vzniká transplacentární infekcí ve 2. a 3. trimestru při spirochetémii matky. Pozdní začátek je vysvětlován protektivní vlastností souvislé vrstvy cytotrofoblastu, která mizí až po 16. týdnu gravidity. V mozku je meningitida s lymfoplazmocelulárními infiltráty a s makrofágy. Infiltrát je rovněž kolem cév. Často jsou postiženy mozkové nervy, chronická arachnoitida vede k hydrocefalu, obliterující vaskulitida vyvolá mozkové infarkty. Onemocnění se může klinicky projevit až v batolivém věku.