Demyelinizační onemocnění   (Karel Dvořák)

18.7.1  Sclerosis multiplex

Onemocnění probíhá v atakách, průběh je progresivní, u jednotlivých případů značně odlišný. Může končit letálně již po několikatýdenním průběhu, většinou se však vleče v atakách řadu let. V mírnějších případech jsou ataky nečetné, klinické příznaky nezávažné a stacionární. Těžší případy probíhají progresivně s těžkými psychomotorickými změnami, nemocní umírají s pokročilými atrofiemi svalstva v kachexii na uroinfekci, dekubitální sepsi nebo na jinou infekci.

Základní makroskopickou změnou jsou tuhá, šedohnědá, od okolí ostře ohraničená ložiska (plaky) v bílé hmotě, velikosti od 1 mm až do několika cm. Plaky jsou nejčastější v okolí postranních komor, mohou být však v kterékoliv části mozkového kmene i míchy, někdy i v šedé hmotě. Distribuce změn bývá přibližně symetrická. Při těžkém postižení mohou plaky převládat, komory jsou dilatované. Zevní tvar mozku je většinou obvyklý, u pokročilých případů je patrné mírné zmenšení hemisfér.

Mikroskopicky lze rozlišit 2 typy plaků. V inaktivním plaku jsou vymizené oligodendrocyty, chybí myelin, jsou zmnožené fibrilární astrocyty. V kontrastu s vymizením myelinu převážná část axonů perzistuje. V rozsahu i v okolí plaku je minimální nebo žádná úklidová reakce. V aktivním plaku není vymizení myelinu úplné, v okolí cév je lymfocytární infiltrát a úklidové buňky. Astrocyty mají charakter hypertrofických plasmatických astrocytů. Na čerstvých změnách je patrné, že demyelinizace začíná perivenózně, šíří se do okolí bez závislosti na průběhu nervových drah. Plaky lze spolehlivě rozlišit v řezech barvených na znázornění myelinu. Plaky zůstávají nezbarvené.

Sclerosis multiplex začíná většinou mezi 20. – 40. rokem, častější výskyt je u žen. Onemocnění je dosti časté, tvoří 1 promile příčin smrti. Etiologie je nejasná, předpokládaný virový původ nebyl dosud prokázán. Zdá se, že etiologie je komplexní, s podílem genetických, infekčních a imunologických faktorů. Onemocnění se vyskytuje především na severní polokouli, nejvíce v oblastech kolem 40. rovnoběžky. Předpokládaná příčina vstupuje do koincidence s pacientem v dětství, klinické příznaky mohou mít latenci i řadu let. U populace, která se přestěhovala ze severních oblastí do jižních po 15. roce věku je frekvence výskytu onemocnění stejná jako u populace severních oblastí. Naopak populace migrující do jižních oblastí ve věku do 5 let vykazuje v dospělosti nízkou frekvenci výskytu, typickou pro jižní region.

18.7.2  Akutní disseminované encefalomyelitidy

Jde o skupinu akutních, těžkých onemocnění mozku s velmi podobným patomorfologickým obrazem. Základním nálezem jsou multifokální, často splývavá a perivenozně rozmístěná ložiska demyelinizace a zánětlivého infiltrátu. V plenách je souběžně lymfocytární infiltrát. Jde pravděpodobně o autoagresivní imunitní reakci na virem poškozené tkáňové struktury CNS. Do skupiny patří postinfekční encefalomyelitis, postvakcinační encefalomyelitis, akutní hemoragická leukoencefalopatie, progresivní multifokální leukoencefalopatie a také idiopatická polyneuritis a difterická neuropatie, které budou uvedeny v patologii periferního nervového systému.

18.7.3  Postinfekční encefalomyelitis

je vzácná neurologická komplikace některých běžných infekcí, nejčastěji u dětí ve věku 6 – 10 let. Klinicky se projevuje jako encefalitis. Může sledovat spalničky (výskyt 1:1000) plané neštovice, zarděnky (výskyt 1:5000), méně často chřipku, příušnice, dávivý kašel, spálu (výskyt 1:7000). U exantematických onemocnění začíná většinou 3 – 21 dní po vyrážce, vzácně může vyrážku předcházet (parainfekční encefalitis). V 15 – 20% je onemocnění smrtelné, u vyléčených nezanechává většinou trvalé klinické příznaky.

Makroskopicky je pia mater překrvená, s petechiemi. Na řezu mozkem je zřetelný edém, v okolí drobných vén bílé hmoty jsou šedé a šedorůžové dvorce. Mikroskopicky jsou drobné vény obklopeny hojným zánětlivým infiltrátem složeným z lymfocytů, plazmocytů a z úklidových buněk. Při větším rozsahu změn jsou v infiltrátu neutrofily, případně i erytrocyty. V rozsahu infiltrátu a na jeho periferii se rozpadá myelin. Demyelinizované dvorce jsou úzké, většinou nepřesahují průměr 1 mm. Lymfocytární infiltrát je i v okolí cév pia mater. Změny mohou být kdekoli v bílé hmotě, predilekční oblastí je bílá hmota pontu. Perivaskulární infiltráty mohou být také v kůře hemisfér a v bazálních gangliích. V bílé hmotě míchy tvoří perivenozní demyelinizace radiálně uspořádané pruhy kolmé na pia mater.

18.7.4  Postvakcinační encefalomyelitida

je iatrogenní onemocnění vzniklé vzácně po vakcinaci proti neštovicím, vzteklině i po kombinované vakcinaci proti tyfu-paratyfu. Ve 20% případů jde o onemocnění smrtelné. Klinické příznaky vznikají za 3 – 20 dní po aplikaci vakciny. Patomorfologický nález je podobný jako u akutní sclerosis multiplex s rozdílem intenzivnější zánětlivé reakce v pia mater.

18.7.5  Akutní hemoragická encefalopatie

se vyskytuje častěji v dětství. Může sledovat chřipku, plané neštovice a spalničky. Vzácně vzniká jako komplikace septického šoku, glomerulonefritidy a bronchiálního astmatu, dále po aplikaci léčiv. Jde pravděpodobně o hyperakutní formu akutní diseminované encefalomyelitidy. Patogeneticky odpovídá hyperakutní anafylaktoidní reakci bílé hmoty.

Většina nemocných umírá během 1 – 6 dní. Na mozku je edém, překrvení a prosáknutí plen. Na řezných plochách je nález zcela charakteristický. V bílé hmotě hemisfér jsou roztroušena četná petechiální krvácení, úsekovitě splývají v souvislé prokrvácené plochy. V místech seskupených hemoragií mohou být prokrvácené nekrózy. Kůra, bazální ganglia a mícha zůstávají nepostiženy. Mikroskopicky jsou přítomny fokální nekrózy stěn venul a arteriol, perivaskulární demyelinizace se smíšeným zánětlivým infiltrátem a perivaskulární prokrvácení bílé hmoty.

18.7.6  Progresivní multifokální leukoencefalopatie

je vzácné smrtelné onemocnění dospělých. Vzniká jako komplikace jiných chorob, která jsou spojena s poškozením imunitního systému (Hodgkinův lymfogranulom, leukemie, maligní lymfomy, kachexie při karcinomech, AIDS, chronická tuberkulóza, stavy po imunosupresivní terapii). Onemocnění je progresivní, vede ke smrti během 3 – 6 měsíců. Jde o oportunní infekci papovavirem, který se stává patogenním pouze při oslabení imunitního systému. Primárně je postižena oligodendroglie, v jejichž zvětšených jádrech lze prokázat inkluze. Intranukleární inkluze lze rozlišit i v jádrech menšího počtu astrocytů. Elektronopticky jde o viriony uspořádané do krystalických vrstev.

Výrazným nálezem při pitvě jsou zašedlá ložiska (nejčastěji 0,5 – 3 mm v průměru) roztroušená po bílé hmotě hemisfér, méně v mozečku a v mozkovém kmeni. Připomínají sclerosis multiplex, jsou však méně ohraničená, intenzita jejich šedého zbarvení kolísá. V místech splývání ložisek ve větší plochy mohou být nekrózy i pseudocysty. Mikroskopicky ložiska většinou obkružují cévy, jsou tvořena demyelinizovanými axony a hypertrofickými astrocyty.