Atlas
Obsah
Autoři
Index
Login
 

Poruchy vývoje jednotlivých orgánových systémů

3  Atlas fetální patologie

3.3  Poruchy vývoje jednotlivých orgánových systémů

3.3.1  Vývojové vady centrálního nervového systému

Sylva Hotárková

Úvod:

Nervový systém spolu s kardiovaskulárním jsou první funkční orgánové systémy embryonálního období. Během prvního měsíce vývoje zárodku dochází k diferenciaci a dělení buněk, tvorba nových neuronů přestává pravděpodobně velmi záhy a po narození již neprobíhá. Růst nervového systému je ale výrazný prenatálně a pokračuje i postnatálně, nejrychleji během prvních tří let. Je charakteristický zvětšováním neuronů, gliových buněk a myelinizací. Vývojové vady centrálního nervového systému, tedy mozku a míchy, patří mezi středně časté, s frekvencí 1 : 500 – 1 : 3000. Častěji jsou postiženy dívky.

Klinické znaky:

Vývojové vady centrálního nervového systému bývají často přítomny u plodů s prokázanými chromosomálními aberacemi (např. Edwardsův či Patauův syndrom), avšak neexistují specifické anomálie, které by byly pravidelně sdruženy s nějakou chromosomální abnormalitou. Vzácným příkladem monogenní choroby postihující pravidelně CNS je Meckelův syndrom. Dále se v etiologii těchto vývojových vad uplatňují různé teratogeny — radiace, chemické teratogeny jako isotretinoin či metylovaná rtuť, alkohol; virové infekce. Mezi jiné vlivy etiologicky se zde uplatňující, patří hypoxicko-ischemické epizody a onemocnění matky jako diabetes, špatně kontrolovaná fenylketonurie či hypotermie. Těžké mutilace hlavy a obličeje působí amniální pruhy.

3.3.1.1  Vrozené vývojové vady míchy

Nejdůležitější skupinou vad jsou defekty neurální trubice, které vznikají poruchou uzavírání neurální trubice v I. trimestru. Proces uzavírání zahrnuje nervovou tkáň, její obaly, páteř, podkoží a epidermis. Do této skupiny řadíme spinu bifidu, rhachischisu a v oblasti mozku anencefalii a encefalokélu. Jsou to velmi časté vady. V prenatální diagnostice se využívá detekce zvýšených hladin alfa-feto proteinu, vyšetření je součástí triple testu. HLadiny alfa feto proteinu jsou zvýšeny jen u defektů nekrytých kůží. Další možností prenatální diagnostiky je samozřejmě ultrazvuk.

3.3.1.1.1  Spina bifida

Úvod:

Vrozený rozštěp páteře postihující nejčastěji bederní a křížovou oblast.

Makroskopický nález:

Existuje řada subtypů:

  • Spina bifida occulta:
    • frekvence výskytu je 1 : 500
    • rozštěp jednoho či více obratlů, mícha a míšní obaly nejsou alterovány
    • kůže nad defektem bývá více ochlupená a pigmentovaná
    • nevyvolává potíže, nález je většinou náhodný
  • Spina bifida cystica:
    • frekvence výskytu je 1 : 1000
    • defektem páteřního kanálu proniká do podkoží vak, podle jehož obsahu rozslišujeme:
      • Meningokéla: cystický vak obsahuje tvrdou plenu a arachnoideu a cerebrospinální mok. Mícha a míšní nervy nebývají alterované. Tvoří 15% případů.
      • Meningomyelokéla :  vak obsahuje navíc i míchu a míšní nervy, které adherují ke stěně vaku. Tvoří 85% případů. Většina postižených má také hydrocefalus (Arnold Chiariho malformaci). Symptomatologie odpovídá lokalizaci defektu, např. při sakrální lokalizaci bývá poškozená funkce sfinkterů. Hrozí také infekce vaku a ascendentní meningitida. Nutná je operace ihned po narození.

Obrázky

Meningomyelokéla, mícha ve vaku je cysticky dilatovaná:
Meningomyelokéla, Makro, pitva (72068)

Meningomyelokéla:
Meningomyelokéla, Makro, pitva (73680)
Meningomyelokéla, Makro, pitva (73681)

Spina bifida cystica, snímek z pitvy plodu a z 3D rekonstrukce ultrazvukového záznamu:
Spina bifida cystica, Makro, pitva (72748)
Spina bifida cystica, Rtg (72949)

Spina bifida:
Spina bifida, Makro, pitva (74434)
Spina bifida, Makro, pitva (74435)

3.3.1.1.2  Rhachischisis posterior (myeloschíza)

Klinické znaky:

  • rozštěp páteře s obnažením nervové tkáně, která není krytá kůží ani míšními obaly
  • vždy sdružená se závažnými poruchami funkce míchy
  • nejtěžší forma, postižení novorozenci záhy umírají
  • craniorhachischisis totalis je kompletní defekt uzavírání neurální trubice, zahrnuje chybějící neurokranium a rozštěp páteřního kanálu

Obrázky

Lumbosakrální rhachischiza, plod 22. t.g.:
Rhachischisis, Makro, pitva (72524)

Rhachischisis posterior:
Rhachischisis posterior, Makro, pitva (73333)
Rhachischisis posterior, Makro, pitva (73334)
Rhachischisis posterior, Makro, pitva (73335)

Atypický tvar záhlaví při malformaci Arnold Chiari, současně lumbosakrální rhachischiza, plod 22. t.g.:
Rhachischisis, Makro, pitva (72523)

Spina bifida aperta, UZ video:
Spina bifida aperta, Ultrazvuk, video (74030)

3.3.1.2  Vrozené vývojové vady mozku
3.3.1.2.1  Anencefalie

Klinické znaky:

  • v důsledku neuzavření mozkového oddílu neurální trubice se nevyvine většina mozku a téměř či zcela chybí lební klenba
  • frekvence 1 : 1000 (není tedy příliš vzácná)
  • anencefalie bývá často spojena s rhachischisou i vadami jiných orgánů
  • jde o vadu neslučitelnou se životem
  • diagnóza se provádí prenatálně ultrazvukem: chybění kalvy a polyhydramnion

Makroskopický nález:

  • chybí klenba lebky
  • spodina lební je zmenšena o nedostatečně vyvinutou přední a střední jámu lební
  • spodinu lebeční kryje cévnatá blána, tzv. area cerebrovasculosa, stavbou blízká plexus chorioideus se zbytky nezralé nervové tkáně; area cerebrovasculosa v okrajích defektu přechází v kožní kryt
  • oči jsou vytvořeny; jsou vypouklé (žabí), ale obvykle chybějí zrakové nervy
  • hypofýza, většinou hypoplastická, bývá přítomna

Histologie:

Area cerebrovasculosa se skládá z dilatovaných cév, mezi kterými je různé množství nezralé nervové tkáně, hlavně glie.

Obrázky

Area cerebrovasculosa:
Area neurovasculosa, HE 20x (73002)

3.3.1.2.2  Iniencefalie

Úvod:

Defekt neurální trubice lokalizován v týlní oblasti. Je spojen s rozštěpem krční a hrudní páteře a výraznou retroflexí hlavy.

Inion  —  řecky týl.

Klinické znaky:

Vada neslučitelná se životem stejně jako anencefalie.

Makroskopický nález:

  • extrémní retroflexe hlavy, kůže obličeje souvisle pokračuje jako kožní kryt hrudi, krk chybí
  • zkrácená délka celého plodu
  • defekt v okcipitální kosti, zvětšené foramen magnum
  • malformace krční a hrudní páteře:
    • lordóza krční páteře
    • částečné nebo úplné chybění krčních a hrudních obratlů
    • fúze stávajících obratlů
    • rozštěp páteře
  • defekt neurální trubice bývá otevřený, vzácný je uzavřený typ defektu
  • může být spojena také s acranií

Obrázky

Plod mužského pohlaví 16.t.g., iniencefalie, craniorhachischisis; karyotyp 46XY:
Ineincefalie, Makro, pitva (72742)
Ineincefalie, Makro, pitva (72743)

Tentýž případ, UZ vyšetření plodu:
Iniencefalie, Ultrazvuk (72980)

3.3.1.2.3  Encefalokéla

Klinické znaky:

  • encefalokélou rozumíme herniaci mozkové tkáně a plen z dutiny lební, nejčastěji je lokalizovaná v okcipitální oblasti
  • ve vyhřezlé nervové tkáni dochází vlivem uskřinutí cév ke krvácení a infarktům
  • mozková kůra obsažená v defektu může mít abnormální histologickou stavbu
  • encefalokéla je mnohem vzácnější než anencefalie
  • rozsáhlé encefalokély nejsou slučitelné se životem
  • proniká li defektem pouze mozková plena, je přesnějším pojmem kraniální meningokéla

Obrázky

Okcipitální encefalokéla:
Encefalokéla, Makro, pitva (72124)

Parietální encefalokéla, plod:
Encefalokéla, Makro, pitva (73977)
Encefalokéla, Makro, pitva (73978)

3.3.1.2.4  Arnold-Chiariho malformace

Klinické znaky:

  • abnormální tvarování kostěnných struktur zadní jámy lební (malá zadní jáma, nízký úpon tentorium cerebelli)
  • přesun spodní vermis, tonsil mozečku a distální části mozkového kmene skrz foramen magnum do cervikálního páteřního kanálu, zde dochází k městnání těchto struktur a jejich poškození
  • důsledkem je hydrocefalus
  • Arnold Chiariho malformace je téměr vždy spojena s lumbosakrální meningomyelokélou
  • časté bývájí i jiné vývojových vady mozku: cerebrální heterotopie, ageneze corpus callosum, anomální gyrifikace
3.3.1.2.5  Poruchy utváření struktur odvozených z mediobazálního prosencephala

Úvod:

Prosencephalon je rostrální koncovou částí neurální trubice. Tvoří jejtelencephalon, které dává vznik hemisférám a striatu, a diencephalon, které dává vznik thalamu, hypothalamu, globus pallidus a oku. Škála těchto vad je někdy označovana jako defekty středového pole.

Klasifikace:

Řadíme sem několik níže popsaných jednotek:

Holoprosencefalie

  • nejtěžší postižení; je to stav, kdy došlo bylo narušeno rozdělení mozku ve dvě hemisféry
  • rozlišujeme 3 formy holoprosencefalie dle tíže:
    • alobární: koncový mozek není vůbec rozdělen v hemisféry a laloky, jediná hemisféra ja malá a má přibližně kulovitý tvar
    • semilobární: částečné rozdělení mozku mělkou interhemisferickou fissurou, která je dobře naznačena zejména okcipitálně
    • lobární: téměř dokonalé oddělení hemisfér, pouze části frontálních laloků nebo gyrus cinguli splývají
  • bývají přítomny i další abnormality CNS, závisející od tíže vady:
    • absence bulbus a tractus olfactorius
    • absence corpus callosum
    • absence corpus striatum, fúze thalamů
    • anomálie kory mozkové
    • glioneurální heterotopie
    • abnormality Willisova okruhu
  • kraniofaciální dysmorfie je pravidlem, platí the face predicts the brain
    • kyklopie: jedno oko, chybějící nos, kožní chobot supraorbitálně
    • ethmocefalie: oči blízko sebe, chybějící nos, kožní chobot mezi očima
    • cebocefalie: oči blízko sebe, plochý nos s jednou nozdrou
    • centrální rozštěp rtu, oči blízko sebe, plochý malý nos
    • vídáme také hypertelorismus, mikroftalmii, unilaterální nebo bilaterální rozštěp rtu
  • etiologicky časté je sdružení s chromosomálními aberacemi: trisomiemi a abnormalitami 13. a 18. chromosomu a s působením chemických teratogenů, např. alkoholu
  • většina plodů se rodí mrtvá nebo zmírá těsně po porodu.

Ageneze corporis callosi

Patří k častým vadám. Rozeznáváme úplnou a parciální agenezi. Může se vyskytovat izolovaně nebo je sdružena s jinými vadami CNS, např. holoprosencefalií, Arnold-Chiariho malformací a širokým spektrem dalších patologických stavů. Právě na přidružených anomáliích závisí prognóza, většina postižených trpí psychomotorickou retardací. Izolovaná ageneze corpus callosum však může zůstat klinicky němá. Okcpitální rohy postranních komor jsou rozšířeny, tento znak pomáhá i při prenatální diagnostice.

Arhinencefalie

  • znamená chybění bulbus a tractus olfactorius obvykle oboustranně
  • nejmírnější forma vad z této skupiny
  • výskyt izolovaný či sdružený s jinými vadami CNS

Obrázky

Holoprosencephalie:
Holoprosencefalie, Makro, pitva (72104)
Holoprosencefalie, Makro, pitva (72059)

Holoprosencephalie:
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73293)
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73294)
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73295)
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73296)
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73297)

Holoprosencephalie, makroskopické snímky a UZ video:
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73298)
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73299)
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73300)
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73301)
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73302)
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73303)
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73304)
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73305)
Holoprosencefalie, Ultrazvuk, video (74017)

Holoprosencephalie, semilobární:
Holoprosencefalie, semilobární, Makro, pitva (73673)
Holoprosencefalie, semilobární, Makro, pitva (73674)
Holoprosencefalie, semilobární, Makro, pitva (73675)

Ageneze corpus callosum:
Agenesis corporis callosi, Makro, pitva (72036)
Agenesis corporis callosi, Makro, pitva (72037)
Agenesis corporis callosi, Makro, pitva (72035)

Corpus callosum za normálního stavu:
Corpus callosum, norma, Makro, pitva (72082)

Jiný případ ageneze corpus callosum, makro a UZ video:
Ageneze corpus callosum, Makro, pitva (73264)
Ageneze corpus callosum, Makro, pitva (73265)
Agenesis corporis callosi, Ultrazvuk, video (74028)

Agenesis corporis callosi:
Agenesis corporis callosi, Makro, pitva (74336)
Agenesis corporis callosi, Makro, pitva (74337)
Agenesis corporis callosi, Makro, pitva (74338)

Agenesis corporis callosi:
Agenesis corporis callosi, Makro, pitva (74339)
Agenesis corporis callosi, Makro, pitva (74340)

3.3.1.2.6  Poruchy migrace

Úvod:

Abnormální migrace neuronů do kůry se projeví makroskopicky jako abnormální gyrifikace.

Klasifikace:

  • Agyrie: vzácná vada, jde o úplnou absenci gyrifikace. Povrch mozku je víceméně hladký. Mozková kůra je velmi silná, bílá hmota tenká. Stratifikace kůry je abnormální, pouze čtyřvrstvá.
  • Pachygyrie: gyry široké, méně četné. Agyrie i pachygyrie jsou etiologicky často sdruženy s chromosomálními aberacemi a genovými mutacemi či působením teratogenů.
  • Polymikrogyrie: velmi malé gyry někdy s centrálními impresemi, na vzniku se zde nejčastěji uplatňuje mechanismus disrupce.
  • Heterotopie šedé hmoty mozkové: okrsky šedé hmoty se vyskytují buď pod ependymem postranních komor nebo mezi komorami a kortexem. Vyskytuje se například u agyrie a pachygyrie, u Arnold-Chiariho malformace.
3.3.1.2.7  Destruktivní vady fetálního mozku (disrupce)

Marta Ježová

Úvod:

Důsledkem ischémie, která působí na nezralý mozek plodu před cca 26. t.g., je nekróza hojící se bez proliferace glie. Výsledkem je hladká porencefalická dutina. Ischemický insult před dokončením buněčné migrace vede zároveň k poruše gyrifikace, polymikrogyrii. Léze vznikající v pozdním těhotenství a perinatálně se hojí obvyklou gliovou jizvou a dokončenou gyrifikaci neovlivňují.

Etiologie:

  • cévní uzávěr
  • difuzní hypoxicko-ischemické poškození
  • patologie dvoučetné gravidity (odumření jednoho z monochoriálních dvojčat se odrazí na propojeném krevním oběhu přežívajícího dvojčete epizodou těžké hypotenze)
  • adnátní infekce (toxoplazmóza, CMV infekce, herpetická infekce)

Klasifikace:

Léze se liší rozsahem poškození:

  1. Porencefalie
  2. Hydranancefalie
  3. Basket brain popisuje mozek s rozsáhlými porencefalickými dutinami v obou hemisférách, mezi nimiž zůstává jen úzký pruh tkáně na vrcholu konvexity hemisfér (ucho košíku)
  4. Multicystická encefalopatie
3.3.1.2.7.1  Porencefalie

Úvod:

Porencefalie je obecné označení pro mozkovou pseudocystu, která vzniká během fetálního vývoje.

Klinické znaky:

Klinické projevy závisí na velikosti a lokalizaci porencefalické dutiny: mentální retardace, epilepsie, motorický deficit, slepota.

Makroskopický nález:

  • dutina s hladkými stěnami
  • unilaterální nebo bilaterální
  • hluboké rozštěpy spojují postranní komoru s povrchem mozku a jsou kryty pouze tenkou povrchovou membránou
  • v okolí defektu bývá abnormální mozková kůra (polymikrogyrie, heterotopie)
  • při unilaterálním porencefalii časot pozorujeme polymikrogyrie v kontralaterální hemisféře
3.3.1.2.7.2  Hydranencephalie

Makroskopický nález:

Rozsáhlé poškození koncového mozku v povodí a. carotis interna. Mozkové hemisféry tvoří pouze tenká blána naplněná mozkomíšním mokem (tzv. bubble brain.). V konkrétních případech v závislosti na kolaterálním oběhu mohou být zachovány bazální části frontálního, temporálního nebo okcipitálního laloku, bazální ganglia a diencephalon. Mozkový kmen a mozeček jsou vždy normální. Falx cerebri chybí nebo je rudimentární.

Klinické znaky:

  • obvod hlavy při porodu je normální a vzhled dítěte není nápadný
  • křeče, hluchota, slepota, hyperreflexie, termolabilita, respirační potíže, spastická kvadruparéza
  • hydranencefalie není slučitelná s dlouhodobým přežíváním, většina postižených umírá do 1. roku života
  • v diferenciální diagnostice je nutné odlišit extrémní hydrocefalus, holoprosencefalii a porencefalii

Obrázky

Hydranencefalie (basket brain), plod; při prenatálním vyšetření byla zaměněna za holoprosencefalii lobárního typu:
Hydranencefalie, Makro, pitva (73306)
Hydranencefalie, Makro, pitva (73307)
Hydranencefalie, Makro, pitva (73308)

3.3.1.2.8  Hydrocefalus

Klinické znaky:

  • vzniká chorobným městnáním likvoru v mozku
  • projevy:
    • zvětšení hlavy se širokými fontanelami a švy je zřetelné u dítěte, u plodu až do 24. – 30.t g. zvětšení obvodu hlavy běžně nepozorujeme
    • komorový systém je rozšířen
    • mozková tkáň atrofuje, nejdříve bílá hmota, později i kůra
    • nevratnému poškození lze při včasné diagnostice předejít zavedením shuntu

Klasifikace:

Rozlišujeme 2 skupiny:

  • obstrukční hydrocefalus vzniká městnáním likvoru před překážkou v komorového systému, nejčastěji je obstrukce v místě aquaeductus Sylvii
  • komunikující (hyporesorpční) hydrocefalus postrádá překážku v proudění moku, vzniká jeho sníženou resorpcí. Další, velmi vzácnou příčinou, je nadprodukce likvoru papilomem plexus choriodeus.
  • vrozený hydrocefalus je ve většině případů obstrukčního typu. Nejčastějšími příčinami jsou vrozená atrézie nebo stenóza aqueductu, Arnold Chiariho malformace, malformace Dandy Walker a ageneze corpus callosum.
  • prenatální diagnostika využívá měření šířky postranních komor pomocí ultrazvuku.
    • mírná ventrikulomegalie (šířka komor 10 – 15 mm) je někdy naměřena u plodů s abnormálním karyotypem, plody s normálním karyotypem a izolovanou mírnou ventrikulomegalií se v naprosté většině vyvíjejí uspokojivě a mají normální intelekt.
    • těžká ventrikulomegalie čili hydrocefalus (šíře komor nad 15 mm)
  • získaný hydrocefalus vzniká následkem krvácení, zánětu nebo obstrukce nádorem.
3.3.1.2.9  Dandy-Walkerova malformace

Klinické znaky:

Klinicky se zpravidla jeví jako hydrocefalus. Postižení se mohou dožít druhého decenia.

Makroskopický nález:

  • Dandy Walker malformace:
    • kompletní nebo parciální ageneze vermis mozečku
    • cystická dilatace IV. komory mozkové
    • zvětšená zadní jáma lební
    • obstrukce foramina rhombencephali
    • hydrocefalus
    • variabilně i ageneze corpus callosum, poruchy gyrifikace
  • mírnější formou je Dandy Walker varianta zahrnující hypoplázii vermis mozečku bez ageneze, mírné či žádné zvětšení zadní jámy lební a IV. komory, nebývá hydrocefalus.
3.3.1.2.10  Intrakraniální nenádorové cysty

Úvod:

Intrakraniální cysty jsou vzácné, tvoří pouze 1% intrakraniálních lézí v dětském věku. Zcela ojediněle byly diagnostikovány prenatálně u plodu.

Klasifikace:

Klasifikace a názvosloví nejsou jednotné.

Základní rozdělení:
  • cysty arachoidální
  • cysty neuroepitelové

Konečnou diagnózu je možno stanovit pouze histologickým a imunohistologickým vyšetřením.

Klinické znaky:

Intrakraniální cysty diagnostikované prenatálně v I. a II. trimestru nemají dobrou prognózu. Mohou vést k obstrukčnímu hydrocefalu in utero a bývají provázeny dalšími malformacemi CNS, zejména dysgenezí corpus callosum a heterotopií šedé hmoty. Častá je psychomotorická retardace, epilepsie.

Náhodně diagnostikované cysty ve III. trimestru těhotenství a v dětském věku mají prognózu obvykle dobrou a zůstavají většinou asymptomatické. Cysty, které se zvětšují, vedou k projevům intrakraniální hypertenze.

3.3.1.2.10.1  Arachnoidální cysta

Etiologie:

Je vrozenou vývojovovou anomálií arachnotelu. Vzniká rozštěpením arachonotelu, jde tedy de facto o cystu intra-arachnoidální

Jinou etiologii mají získané arachnoidální cysty, které jsou důsledkem prodělané leptomeningitidy, krvácení, úrazu nebo neurochirurgických výkonů.

Makroskopický nález:

  • tenkostěnná unilokulární či septovaná cysta vyplněná čirou tekutinou
  • typickou lokalizací supratentoriální je fissura Sylvii (50% případů), ve 25% jsou lokalizovány infratentoriálně
  • časté jsou i cysty spinální.

Histologie:

Nesouvislá vrstva meningotelií, vazivo.

3.3.1.2.10.2  Neuroepitelová cysta

Etiologie:

Vývojová cysta vystlané neuroepitelem (ependym, výstelka choriodálního plexu, smíšený epitel obojího typu). Vnější vrstvu může tvořit glie.

Makroskopický nález:

  • tenkostěnná unilokulární či septovaná cysta vyplněná čirou tekutinou
  • jsou lokalizovány především ve střední čáře supratentoriálně (intehemisferické cysty), popsány byly také v zadní jámě lební, intraventrikulárně apod.
  • popsány byly interhemisferické cysty spojené s kompletní či parciální agenezí corpus callosum

Histologie:

Výstelku tvoří ependym (řasinkový), epitel chor. plexu, glie, vazivo.

Kasuistika:

Intrakraniální cysta
Marta Ježová

Anamnéza:

31 – letá žena, druhé těhotenství.

Prenatální UZ vyšetření (23.t.g.): mezi mozečkem a hemisférou vlevo je zastižena cysta velikosti 20×13 mm, v.s. arachnoidální. Komorový systém bez dilatace.

Karyotyp plodu z plodové vody: 46 XX.

Konečná patologická diagnóza (po provedení histologického a imunohistologického vyšetření cysty): interhemisférická neuroepitelová (glioependymová) cysta.

Makroskopický nález:

Plod 24.t.g., ženského pohlaví.

Supratentoriálně ve středové čáře zastižena tenkostěnná cysta velikosti 25 mm, nesouvisející s měkkými plenami. Obsahuje čirou tekutinu.

3.3.2  Vývojové vady respiračního traktu

Sylva Hotárková

Úvod:

Vývoj respiračního systému, především plicní tkáně má klíčovou roli ve schopnosti dítěte přežít v případě předčasného porodu. Tato problematika je podrobně pobrána v kapitole Patologie novorozence a časného dětského věku. Vývoj respiračního systému začíná ve 4. týdnu intrauterinního vývoje vznikem laryngotracheálního žlábku na ventrální straně faryngového střeva a plynule pokračuje během celého intrauterinního vývoje, ale i po jeho ukončení až do 8. roku života dítěte. V pozdních fázích gravidity a v dětství se zvyšuje počet a objem alveolů.

Vrozené vývojové vady respiračního traktu řadíme mezi vady s nízkou frekvencí — okolo 1 : 10 000.

Etiologie:

Etiologie vývojových vad dýchacího systému je nejednotná a u většiny jednotek není objasněná.

Budou popsány vývojové vady hrtanu, průdušnice, plic a bránice, která je k tomuto oddílu volně přiřazená.

Klasifikace:

Larynx:

  • atrezie
    • neobvyklá vada, se životem neslučitelná
    • sdružená s plicní hyperplázií
    • atrezii laryngu vídáme se spetrem vad VACTERL

Trachea:

  • ageneze
    • neobvyklá vada, se životem neslučitelná
    • popsáno bylo 7 typů
    • téměř vždy jsou přítomny spojky tracheo nebo bronchoezofageální
    • v 75% případů bývají přidruženy další rozené vývojové vady, jde zejména o spektrum vad VACTERL, atrézii duodena a anomálie pankreatu
  • tracheoezofageální fistuly jsou popsány v podkapitole Patologie zažívacího sytému a podrobně v kapitole Vrozené vývojové vady jícnu

Plíce, poruchy celkového vývoje:

  • varianty v lobaci jsou běžné a nepředstavují patologický nález
  • Ageneze plic je
    • unilaterální (častější)
    • bilaterální (vzácná)
  • Plicní izomerismus je
    • stav, kdy počet lobárních bronchů je shodný na obou stranách. Pokud se na obou stranách vyskytují 3 bronchy, jde o pravostranný izomerismus, který je častější a více se vyskytuje mužského pohlaví. Jsou-li bilaterálně přítomny 2 bronchy, jde o levostranný izomerismus, častější u ženského pohlaví
    • pravidelně sdružen se srdečními vadami, spíše závažnými
  • Bronchogenní cysty
    • výskyt od hypofaryngu po bránici, v mediastinu, v plicích
    • cysty jsou lemovány pseudostratifikovaným řasinkovým epitelem, ve stěně obsahují chrupavku, vazivo, hladký sval a submukózní žlázky
    • klinické projevy při plicni lokalizaci:
      • dechová tíseň
      • lobární emfyzém
3.3.2.1  Kongenitální cystická adenomatoidní malformace (CCAM)

Etiologie:

Nejasná, snad abnormální cévní zásobení či abnormální proliferace bronchiolů.

Klinické znaky:

  • výskyt: častější u mužského pohlaví
  • klinické projevy:
    • prenatálně často hydrops plodu a intrauterinní odúmrť
    • perinatálně RDS
    • většinou je postižen jeden lalok
    • nález může imitovat kongenitální lobární emfyzém
  • u 20% postižených (nejčastěji CCAM II. typu) přítomny i jiné vrozené vývojové vady, např. ageneze ledvin

Obrázky

Cystická adenomatoidní malformace pravé plíce, novorozenec:
Cystická adenomatoidní malformace plíce, Makro, pitva (72050)

Jiný případ, CCAM dolní lalok pravé plíce, plod 21. t.g., srovnání s normou:
CCAM, dolní lalok levé plíce, plod 21. týden, Makro, pitva (72502)
CCAM, dolní lalok levé plíce, plod 21. týden, Makro, pitva (72503)

Histologie:

Cystická transformace plicní tkáně; dle velikosti a mikroskopického charakteru výstelky a stěny cyst (tloušťka, přítomnost chrupavky a příčně pruhovaného svalu ve stěně cyst, hlenotvorné buňky ve výstelce cyst) rozlišujeme 3 typy CCAM: CCAM I – III.

Kasuistika:

Kongenitální cystická adenomatoidní malformace plic
Marta Ježová

Anamnéza:

Abortus imminens v I. trimestru. Ultrazvukové vyšetření ve 20. t.g.: oboustranně obraz makrocystické degenerace plic se sekundárním rozvojem hydropsu, ascites.

Makroskopický nález:

  • plod 21. t.g.
  • cystická malformace dolního a středního laloku pravé plíce
  • přetlak mediastina
  • hypoplazie levé plíce
  • ascites
3.3.2.2  Lobární sekvestrace

Makroskopický nález:

  • neobvyklá jednotka, charakteristická oddělením části plicní tkáně od tracheobronchiálního stromu
  • rozlišujeme extralobární a intralobární typ:
    • Extralobární sekvestrace: část plicní tkáně leží mimo plíci krytou pleurou a není spojena s tracheobronchiálním stromem. Častější je vlevo. Histologicky odpovídá nezralé normální plicní tkáni s dilatovanými bronchy.
    • Intralobární sekvestrace: zde uvedeno jen pro úplnost, nejde o onemocnění prenatálního a perinatálního období. Postiženy jsou dospělé osoby s opakovanými bronchopulmonálními infekcemi. Jde o část plicní tkáně kryté pleurou se systémovým arteriálním zásobením bez zřejmého spojení s bronchy, často se známkami akutního nebo chronického zánětu.
3.3.2.3  Kongenitální lobární emfyzém

Úvod:

Hyperinflace postihující nejčastěji levý horní lalok.

Etiologie:

Nejednotná, příčin několik:

  • zevní komprese bronchu anomálními cévami
  • bronchogenní cysty
  • slizniční chlopně
  • nedostatečný vývoj bronchiálních chrupavek

Klinické znaky:

  • dramaticky se rozvíjející RDS krátce po narození spojený s posunem mediastina a kompresí zbytku plíce
  • často bývají přítomny i jiné vývojové vady, nejčastěji vady srdeční.

Histologie:

Široce rozšířené alveolární dukty a alveoly bez destrukce plicní tkáně, někdy fibróza.

3.3.2.4  Hypoplázie plic

Etiologie:

Rozmanité, nejednotné příčiny:

  • komprese plic při vrozené brániční hernii
  • dlouhodobý oligohydramnion při VVV ledvin nebo obstrukci močových cest
  • oligohydramnion jako důsledek chronického předčasného odtok plodové vody
  • výpotek v hrudní dutině, obvykle při povšechném hydropsu
  • malý objem hrudníku: letální kostní dysplázie např. thanatoformní dysplázie, short rib polydactyly, osteogenesis imperfecta congenita
  • anencefalie, neuromusklární postižení, fetální akineze
  • trisomie 13,18,21
  • rozměrné defekty břišní stěny

Klinické znaky:

Novorozenec se závažnou plicní hypoplázie jeví po porodu příznaky dechové tísně, vyžaduje ventilační podporu, stav často zhoršuje pneumothorax.

Makroskopický nález:

Nedostatečně objemná plíce se sníženým počtem stavebních komponent — alveolů, bronchů či bronchiolů. Případnou hypoplázii posuzujeme vzhledem ke gestačnímu stáří autopticky pomocí poměru hmotnosti plic a hmotnosti celého těla. Normální hodnota podílu je rovna nebo větší než 0,012 u plodů nad 28. t. g. a 0,015 u plodů mladších než 28. t. g.

3.3.2.5  Hyperplázie plic

Etiologie:

  • atresie laryngu nebo trachey s faryngotracheální komunikací

Klinické znaky:

  • hydrops
  • zvětšené plíce

Histologie:

Plíce jsou vyzrálejší než by odpovídalo dané fázi vývoje. U nekomunikujících forem histologický obraz připomíná spíše CAM typ III.

Kasuistika:

Atresie laryngu
Marta Ježová

Anamnéza:

Plod ve 20. týdnu gravidity, s celkovým hydropsem, zvětšeným bříškem.

Obrázky

Plod 20.t.g. s hydropsem, zvětšené bříško podmíněno ascitem, edém podkoží hlavy:
Atresie laryngu, hydrops, Makro, pitva (73040)

Výrazně zvětšené plíce:
Atresie laryngu, situs viscerum, Makro, pitva (73041)

Plíce na řezu:
Hyperplastická plíce, laryngeální atresie, Makro, pitva (73042)

Atrézie laryngu, lumen uzavřeno chrupavkou:
Atresie laryngu, Makro, pitva (73043)

Hyperplázie plíce při agenezi laryngu:
Hypoplázie plíce při atresii laryngu, HE 40x (72968)

3.3.2.6  Vrozené pulmonální lymfangiektázie

Klinické znaky:

  • vzácná jednotka
  • nejčastěji je stav spojen s totálním anomálním návratem plicních žil, méně vada izolovaná
  • může dojít k ruptuře pleury a vzniku chylothoraxu

Histologie:

Rozšíření lymfatik někdy až cystické, v pleuře, subpleurálně i v septech.

3.3.2.7  Bránice a vývojové vady

Úvod:

Bránice se formuje ze struktur septum transversum, stěny tělní a z pleuroperitoneálních membrán.

Nejdůležitější a nejčastější vadu je posterolaterální hernie lokalizovaná vlevo.Výskyt je 1 : 2000 – 3000 živě rozených.

Sdružené vývojové vady jiných orgánů má asi čtvrtina postižených. Jde o vývojové vady kardiovaskulárního systému, urogenitálního či centrálního nervového systému.

Klasifikace:

  • posterolatrální hernie (Bochdalek): představuje 95% případů, v devíti z deseti případů je přitom defekt bránice lokalizován vlevo, ve zbytku případů vpravo, vzácně je oboustranná. Vzniká poruchou ve splývání základů bránice, perzistencí pleuropulmonálního kanálu.
  • anterolaterální hernie (Morgagni): vepředu za sternem, vzácná, obvykle asymptomatická
  • eventrace bránice: vyklenutí intaktní bránice vysoko do hrudní dutiny, bránice je tenká, příčinou vady je nedostatečná musklarizace. Těžké postižení má závažné následky, shodné s brániční hernií.
  • ageneze bránice

Etiologie:

Často se vyskytuje při chromosomálních aberacích (trisomie 18., 21. chromosomu). Nicméně většina případů se vyskytuje sporadicky a typicky jako jediná vada u jinak zdravého donošeného dítěte. Familiární případy jsou vzácné a tvoří méně než 2% případů.

Klinické znaky:

Otvorem v bránici pronikají orgány dutiny břišní do dutiny hrudní a stlačují příslušnou plíc, někdy dochází i k posunu mediastina. Hypoplastická plíce je na straně defektu, ale někdy je hypoplastická i ta kontralaterální. Novorozenec jeví časně po porodu příznaky dechové tísně. Brániční hernie musí být operována ihned po porodu. Vysokou mortalitu mají i dnes rozměrné či oboustranné hernie s těžkým stupněm plicní hypoplázie a perzistující plicní hypertenzí.

3.3.3  Vrozené vývojové vady ledvin a vývodných cest močových

Marta Ježová

Úvod:

Tvorba moči fetálními ledvinami je podstatná pro udržování optimálního množství plodové vody.

Společným důsledkem VVV ledvin a vývodných močovách cest je oligo- či anhydramnion (tj. nedostatek nebo téměř úplné chybění plodové vody), ať již z příčin nedostatečné tvorby moči ledvinami nebo v důsledku obstrukce močových cest.

Při nedostatku plodové vody se rozvíjí tento sled dějů (označován jako sekvence Potterové):

Plod je stlačen mezi stěnami dělohy, je omezena jeho pohyblivost a deformovány dolní končetiny (pedes equinovares — koňská noha). Obličej má charakteristické rysy vzniklé otlačením (zobákovitý nos, nízko posazené ploché uši, ustupující brada). Omezeny jsou i respirační pohyby plodu, které jsou od konce II. trimestru nezbytné pro další růst a zrání plicní tkáně. Plíce mají normální vzhled, jsou však výrazně zmenšené — plicní hypoplazie (přesněji je definována snížením poměru hmotnost plic ku hmotnosti těla). Plocha pro výměnu krevních plynů je příliš malá, novorozenec umírá krátce po narození na respirační selhání.

VVV ledvin a močových cest jsou dnes přesně a časně diagnostikovány UZ screeningem, a to již kolem 16. týdne gravidity. Nejčastějšími vadami v běžné autoptické praxi jsou obstrukce dolních močových cest, multicystická dysplazie ledvin a bilaterální ageneze ledvin. Častý je současný výskyt vrozených vad pohlavního a močového ústrojí.

Kasuistika:

Vrozená vývojová vada ledvin, sekvence Potterové
Marta Ježová

Anamnéza:

Novorozenec 35.t.g., před porodem dlouhobě oligohydramnion.

Intrauterinní růstová retardace je konstantním znakem sekvence Potterové:
Potterové sekvence, novorozenec 35. týden, Makro, pitva (72528)

Facies Potteri (vzad rotované ploché boltce, oploštělý nos, ustupující brada):
Potterové sekvence, novorozenec 35. týden, Makro, pitva (72531)

Facies Potteri (oploštělý nos, široký kořen nosu):
Potterové sekvence, novorozenec 35. týden, Makro, pitva (72529)

Polohové deformity dolních končetin (pedes equinovari):
Potterové sekvence, novorozenec 35. týden, Makro, pitva (72530)

Hypoplazie plic:
Potterové sekvence, novorozenec 35. týden, Makro, pitva (72532)

Příčinou sekvence Potterové je v tomto případu bilaterální multicystická dysplázie:
Potterové sekvence, novorozenec 35. týden, Makro, pitva (72533)

Obrázky

Renkulizace ledviny, plod 24. týden gravidity (norma):
Renkulizace, normální ledviny, Makro, pitva (72084)

Močový měchýř a uretra, plod mužského pohlaví 25. t. g., norma:
Plod mužského pohlaví, 25. týden, norma, Makro, pitva (72462)
Plod mužského pohlaví, 25. týden, norma, Makro, pitva (72463)

Histologie:

Nezralá ledvina plodu (nebo nedonošeného novorozence) má glomeruly v různém stadiu vyzrávání. Typické jsou proglomeruly pod pouzdrem ledviny, které mizí mezi 32. –  36. týdnem.

Obrázky

Ledvina plodu, 22. týden:
Normální fetální ledvina, HE 40x (72658)

3.3.3.1  Ageneze ledvin

Klasifikace:

Bilaterální ageneze: ledviny nejsou založeny, uretery chybí, močový měchýř je hypoplastický a bez obsahu. Chybí plodová voda. Vada není slučitelná se životem. Postižení novorozenci umírají časně po porodu na respirační selhání při hypoplázii plic. Incidence vady je 1 : 6000.

Obvykle je oboustranná ageneze ledvin sporadická. Část případů oboustranné ageneze a také oboustranné dysplázie ledvin a kombinace ageneze a dysplázie je familiární, autosomálně dominantně dědičná (hereditary renal adysplasia nebo agenesis/dysplasia syndrom). Syndrom má neúplnou penetraci a variabilní expresi. U příbuzných probanda zjišťujeme různé anomálie urogenitálního traktu, nejčastěji solitární ledvinu, ureter duplex nebo anomálie dělohy. K odhalení těchto případů je nutné vyšetřenit členy rodiny, kteří jsou povětšinou asymptomatičtí.

Unilaterální ageneze: je poměrně častá (1 : 1000) a nemá závažné důsledky.

Obrázky

Ageneze pravé ledviny a multicystická dysplazie levé ledviny, plod 23. týden:
Ageneze pravé ledviny, multicystická dysplazie levé ledviny, Makro, pitva (72135)

Ageneze ledviny, diskoidní nadledvina, plod 23. týden:
Ageneze ledviny, diskoidní nadledvina, Makro, pitva (72136)

Ageneze obou ledvin:
Oboustranná ageneze ledvin, Makro, pitva (73266)

Unilaterální ageneze ledviny u novorozence, náhodný nález při pitvě:
Jednostranná ageneze ledviny, Makro, pitva (73965)

3.3.3.2  Variace tvaru a pozice ledvin

Klasifikace:

Podkovovitá ledvina: ledviny srůstají dolním pólem a jsou umístěny blíže střední čáře. Vada je sama o sobě bez většího významu. Častá je také u trisomie 18 a Turnerova syndromu.

Dystopická ledvina: ledvina mimo normální pozici, často v malé pánvi. Při sonografickém vyšetření může být zaměněna s agenezí.

Obrázky

Podkovovitá ledvina (ren arcuatus) u trisomie 18, plod 26. týden:
Ren arcuatus, Makro, pitva (72083)

3.3.3.3  Cystické vady ledvin

Úvod:

Existuje několik jednotek, které se liší etiologií, dědičností a klinickými projevy.

Klasifikace:

Klasifikace dle Potterové:

  • typ I: polycystické ledviny infantilního typu, autosomálně recesivní
  • typ II: renální dysplázie
    • typ IIA: multicystická dysplázie, ledvina je výrazně zvětšená a cystická
    • typ IIB: solidní dysplázie, ledvina je zmenšená, cysty nehojné
  • typ III: polycystické ledviny adultního typu, autosomálně dominantní
  • typ IV: cystická dysplázie při obstrukci močových cest
    • cysty jsou subkapsulárně

pozn. dysplázii II. a IV. typu dle Potterové mnozí autoři neoddělují jako zvláštní kategorie, ale vnímají je jako různě těžká postižení při téže primární příčině, tj. obstrukci močových cest.

Korové nebo glomerulární mikrocysty zjišťujeme jako vedlejší nález také u řady syndromů a metabolických vad, jde např. trisomie 13, trisomie 18, Zellwegerova syndromu, některých chondrodysplázií. Cystická dysplázie ledvin patří k základní diagnostické trias u autosomálně recesivního Meckelova syndromu (polydaktylie, encefalokéla, polycystické ledviny).

3.3.3.3.1  Polycystické ledviny infantilního typu

Etiologie:

  • dědičnost autosomálně recesivní
  • výskyt 1 : 20 000

Klinické znaky:

Pacienti mají kromě ledvin postižena vždy i játra. Platí, že čím lehčí je postižení ledvin, tím těžší je postižení jater a vice versa. V játrech je periportální fibróza, dilatace intrahepatálních žlučovodů (u plodu však změny jater nejsou vyjádřeny). V závažných případech hovoříme o vrozené jaterní fibróze, která bývá komplikována portální hypertenzí.

Choroba je klasifikována podle věkového období, ve kterém vznikají klinické projevy, na formu perinatální, neonatální, infantilní a juvenilní. Obecně nejznámější je perinatální forma, kterou má 75% všech postižených, její prognóza je špatná.

  • perinatální projevy charakterizují silně zvětšené ledviny, oligohydramnion, sekvence Potterové s plicní hypoplázií
  • progresivní renální selhání pozorujeme u neonatální a infantilní formy
  • juvenilní formě dominuje jaterní postižení s komplikacemi portální hypertenze

Makroskopický nález:

Ledviny mají normální tvar, jsou výrazně zvětšené, na řezu je parenchym prostoupen množstvím drobných cystiček milimetrové velikosti.

Obrázky

Polycystické ledviny, plod 19. týden:
Polycystická ledvina, Makro, pitva (72080)

Polycystické ledviny, detail:
Polycystická ledvina, Makro, pitva (72079)

Histologie:

Cysty jsou dilatovanými sběrnými tubuly.

3.3.3.3.2  Dysplázie ledvin

Etiologie:

Dysplázie je důsledkem totální obstrukce na úrovni proximálního močovodu nebo pánvičky před 10 .t .g. a útlumu dělení ureterálního pupene. Neexistuje spojení mezi dutým systémem a dysplastickými nefrony.

Většina případů je sporadická, jen malá část je familiární viz. stať bilaterální ageneze ledvin.

Makroskopický nález:

Ledvina je změněna v útvar atypického vzhledu a velikosti, bez normální renkulizace. Nalézány jsou většinou velké centimetrové cysty (multicystická dysplazie), v některých případech je ledvina silně zmenšena a cysty nejsou hojné nebo téměř chybí (solidní, aplastický typ).

Uretery jsou většinou tenké, nitkovité, zčásti nebo v celé délce atretické.

Dysplastická ledvina moč netvoří. Při bilaterálními postižení je důsledek stejně závažný jako u oboustranné ageneze ledvin, ke smrti vede respirační selhání při hypoplázii plic.

Obrázky

Multicystická dysplazie ledvin oboustranná, plod 20.týden:
Multicystická dysplázie ledviny, Makro, pitva (72070)

Multicystická dysplazie ledvin, detail:
Multicystická dysplázie ledviny, Makro, pitva (72069)

Multicystická dysplazie ledviny, plod 23. týden:
Multicystická dysplasie ledviny, Makro, pitva (72141)
Multicystická dysplasie ledviny, Makro, pitva (72140)

Histologie:

Stavba je neuspořádaná. Převažuje řídké vazivo, v němž jsou početné cysty centimetrové velikosti. Vyskytují se tkáně, které nejsou normální součástí parenchymu ledvin (ložiska chrupavky, silné nervové pleteně, ostrůvky hematopoezy). Ve tkáni jsou řídce roztroušeny glomeruly a proglomeruly. Histologicky jsou určující tzv.primitivní tubuly, vystlané kubickým či cylindrickým epitelem a obklopené koncentrickým lemem fibromuskulárního vaziva. Cysty jsou tvořeny slepými ureterálními pupeny, které neindukovaly vznik nefronů.

3.3.3.3.3  Polycystické ledviny adultního typu

Etiologie:

  • dědičnost je autosomálně dominantní
  • v 90% je mutovaný gen lokalizován na 16. chromozomu
  • výskyt 1 : 1000
  • manifestuje se v dospělosti mezi 30. a 40. rokem hypertenzí a progresivním renálním selháním
  • extrarenální projevy zahrnují cysty jater, pankreatu a vakovitá aneurysmata mozkových cév, jejichž ruptura může být smrtelná

Makroskopický nález:

Obě ledviny jsou znetvořeny velkými, několikacentimetrovými cystami, které utlačují okolní parenchym.

Histologie:

Cysty se tvoří z jakýchkoli části nefronu i vývodného sytému s jistou predilekcí pro Henleovu kličku a sběrné tubuly.

3.3.3.3.3.1  Polycystické ledviny adultního typu u plodu a v raném dětském věku

Úvod:

Adultní polycystóza ledvin se ve většině případů manifestuje v dospělosti. Jsou však známy nehojné případy, kdy se onemocnění projevuje již v raném dětském věku nebo dokonce in utero (early-onset disease, časná forma onemocnění). V histologickém obraze je u časné formy onemocnění nápadné postižení glomerulů a tvorba glomerulárních cyst, čímž se odlišuje od histologického obrazu v dospělosti.

Etiologie:

  • U časné formy onemocnění zjišťujeme mutaci genu PKD1 na 16. chromozomu.
  • Dědičnost je autozomálně dominantní.

Klinické znaky:

  • Klinické projevy polycystózy ledvin zahrnují oligohydramnion, sekvenci Potterové, konečné (end-stage) selhání ledvin a hypertenzi v dětském věku.
  • Prognóza choroby, která se projevuje in utero nebo raném postnatálním období, není příznivá. Téměř 45% takto postižených zmírá do 1 roku života, u přežívajících se rychle rozvíjí arteriální hypertenze ( v průměru ve 3 letech života) a terminální selhání ledvin.
  • Klinické projevy u dítěte mohou přecházet manifestaci choroby u rodiče

Makroskopický nález:

  • Nefromegalie.
  • Sonogragický nález: středně zvětšené ledviny, výrazný rozdíl mezi echogenitou kůry a dřeně ledvin (obvykle hyperechogenní kůra, hypoechogenní dřeň). Méně často zjevné cysty.

Obrázky

Plod 21. t.g, nefromegalie (dvojnásobek normální velikosti), ADPKD:
Polycystická ledvina, plod, Makro, pitva (72880)
Polycystická ledvina, plod, Makro, pitva (72881)

ADPKD u plodu, řez ledvinou:
Polycystická ledvina, plod, Makro, pitva (72882)

Histologie:

Mnohočetné cysty, které jsou vlastně dilatovanými Bowmanovými pouzdry glomerulů. Do stěny některých cyst se zřetelně vyklenují klubíčka glomerulů.

Obrázky

Četné glomerulární cysty, ADPKD:
Autosomálně dominantní polycystóza ledvin, HE 20x (72805)

3.3.3.3.4  Obstrukce dolních močových cest

Klasifikace:

  • chlopeň zadní uretry
  • stenóza a atrézie uretry
  • prune belly syndrom (syndrom svráštělého bříška)

Etiologie, patogeneza:

  • společným důsledkem těchto vad je městnání moči a rozšíření vývodných močových cest nad překážkou (rozšířený měchýř, hydronefróza)
  • Ledviny jsou často dysplastické, cysty se tvoří především pod pouzdrem ledviny (typ IV dle Potterové).
  • prognóza těchto vad závisí na přítomnosti a tíži oligohydramnia, rozvoji plicní hypoplazie a dysplázie ledvin.

Klinické znaky:

prune belly syndrom charakterizuje trias: ochablé břišní svaly, kryptorchismus, anomálie močových cest (megavesica, hydronefróza, dysplázie ledvin). Postižený plod má bříško silně vzedmuté, novorozenec ochablé s kožními vráskami. U části případů je prokazatelná anatomická obstrukce v dolních močových cestách typu atrézie, stenózy, chlopní nebo anomálního ohnutí uretry. Ve zbývajících případech se běžnými metodami nepodaří anatomickou obstrukci prokázat, patrně jde o vady funkčního rázu nebo o obstrukci přechodnou. Za typickou je považována též nedokonale vyvinutá prostata. Prune belly syndrom postihuje z definice jen chlapce, ale podobný fenotyp vídáme též u plodů ženského pohlaví s atrézií uretry.

3.3.3.3.4.1  Chlopeň zadní urethry

Úvod:

Chlopeň zadní uretry je nejčastější příčinou vrozené obstrukce močových cest. Postihuje jen chlapce. Chlopeň tvoří vlastně zbytnění slizničních řas v prostatické uretře. Stav vede k různě těžkému stupni obstrukce. Nejtěžší stupně se projeví již prenatálně jako hydronefróza a oligohydramnion. Lehčí stupně jsou diagnostikovány až po narození, klinické projevy zahrnují slabý proud moči, opakované infekce močových cest nebo selhání ledvin.

Obrázky

Chlopeň zadní uretry, hypertrofie močového měchýře, plod 22.t.g.;
Chlopeň urethry, Makro, pitva (72443)

Hydrouretery, dysplastické ledviny (zřetelněji pravá):
Chlopeň urethry, hydroureter, Makro, pitva (72444)

Cysta pravé ledviny, detail:
Chlopeň urethry, Makro, pitva (72445)

Hydronefróza:
Chlopeň urethry, hydronefróza, Makro, pitva (72447)

Chlopeň zadní uretry, detail (v místě sondy):
Chlopeň urethry, Makro, pitva (72446)

3.3.3.4  Kongenitální tubulární dysgeneze ledvin (RTD)

Úvod:

Jednotka je definována histologicky chyběním či sníženým počtem proximálních tubulů.

Klinické znaky:

  • velmi vzácná jednotka
  • pozdně nastupující oligohydramnion
  • sekvence Potterové
  • setrvalá anurie u novorozence, renální selhání
  • prognóza: letální
  • může být spojena s hypoplazií kalvy, rozšířením lebečních švů

Etiologie, patogeneza:

  • Familiární
    • AR dědičnost
    • mutace některého z genů v systému renin - angiotenzin
  • Sporadické, získané
    • intrauterinní expozice ACEI (antihypertenzivum)
    • hypoperfuze ledvin in utero: syndrom fetofetální transfuze u dvojčat (postižen je donor) aj.

Makroskopický nález:

Ledvina obvykle normálního vzhledu i velikosti.

Histologie:

  • nelze rozlišit proximální a distální tubuly
  • všechny tubuly jsou EMA+ (normálně reagují pozitivně jen distální tubuly)
  • nahloučené glomeruly

Obrázky

Renální tubulární dysplázie, HE a EMA; monoklonální protilátka EMA (na Epiteliální Membránový Antigen) reaguje se všemi tubuly:
Tubulární dysplázie ledviny, HE 40x (72648)
Tubulární dysplázie ledviny, EMA 40x (72647)

Normální ledvina, EMA (reagují jen distální tubuly, pro srovnání):
Normální ledvina, fetus, 18. týden gravidity, EMA 40x (72636)

3.3.3.5  Anomálie močového měchýře

Klasifikace:

Ageneze: je součástí závažných komplexních vad urogenitálního ústrojí

Extrofie močového měchýře: Močový měchýř je rozevřen do plochy, sliznice je obnažena a přechází v okrajích do kůže. Pánev není spojena symfýzou. Do měchýře normálně ústí uretery, které plochu měchýře trvale smáčejí močí. Uretra ústí na horní straně penisu (dorzální strana) — epispadie. Vada je velmi vzácná, incidence 1 : 40000

Obrázky

Extrofie močového měchýře, plod:
Extrofie, Makro, pitva (72058)

Extrofie močového měchýře, plod:
Extrofie močového měchýře, Makro, pitva (73648)
Extrofie močového měchýře, Makro, pitva (73647)

Extrofie močového měchýře, epispadie:
Exstrofie, epispadie, Makro, pitva (72057)

3.3.3.6  Hypospadie uretry

Úvod:

Uretra chlapce ústí na spodní straně penisu (ventrální strana), v nejtěžších variantách na šourku nebo na hrázi.

3.3.4  Vrozené vývojové vady pohlavního ústrojí a poruchy somatosexuálního vývoje

Marta Ježová

Úvod:

Vývoj urogenitálního traktu je podmíněn:

  • správným vývojem základů budoucích orgánů
  • karyotypem
  • hormonálně

Etiologie, patogeneza:

Vývoj zevního a vnitřního genitálu probíhá podle těchto základních principů:

Vnitřní i zevní genitál se vyvíjí z indiferentních základů společných oběma pohlavím (indiferentní gonáda, indiferentní zevní genitál).

Vývoj gonád závisí na karyotypu:

  • 46XY: z indeferentní gonády se vyvíjí varle
  • 46XX: vyvíjí se ovarium

Vývoj vnitřního i zevního genitálu je pod vlivem látek hormonální povahy, které jsou produkovány funkčním fetálním varletem: vlivem androgenů se z Wolffových vývodů vyvíjí nadvarle a chámovody, účinkem MIS (Müllerian inhibiting substance) degenerují Müllerovy vývody.

Bez působení těchto látek (normální ovaria nebo nefunkční varle) se vyvíjí genitál ženský. Pro vznik ženských genitálií tedy není potřebné fetální ovarium.

Zevní genitál se vyvíjí obdobně diferenciací struktur v okolí urogenitálního sinu, diferenciace mužského zevního genitálu je opět závislá na produkci androgenů fetálním varletem.

Orgány odvozené z Müllerových vývodů (jsou párové): tuby, děloha, horní část pochvy.

Orgány odvozené z Wolfových vývodů (jsou párové): nadvarle, semenné váčky, chámovod

Urogenitální sinus:

  • genitální hrbolek: klitoris nebo penis
  • labioskrotální valy: labia maiora nebo skrotum
  • z urogenitálního sinu vzniká také dolní část pochvy
3.3.4.1  Somatosexuální poruchy

Úvod:

Somatosexuální poruchy (intersex) charakterizuje nesoulad pohlavních znaků.

Klinické znaky:

Nejnápadnějším znakem je malformace zevního genitálu novorozence (zjednodušeně řečeno genitál není ani typicky mužský ani ženský — tzv. obojetný genitál).

Některé syndromy se manifestují až opožděním puberty nebo poruchou plodnosti (např. syndrom testikulární feminizace).

Klasifikace:

  1. Somatosexuální poruchy při normálním karyotypu
  2. Somatosexuální poruchy při abnormálním karyotypu
3.3.4.1.1  Somatosexuální poruchy při normálním karyotypu
3.3.4.1.1.1  Pseudohermafroditismus masculinus

Klinické znaky:

  • 46XY, varle
  • zevní genitál ženský, obojetný, event. mužský infantilní konfigurace

Etiologie, patogeneza:

Chybějící či nedostatečné působení androgenů na cílové orgány v kritické fázi vývoje může být způsobeno dvěma mechanismy:

  • poruchou testikulárního vývoje, tj. varle během vývoje zanikne a přestane fungovat (mizející varle, dysgenetické varle)
  • poruchou biosyntézy a metabolismu androgenů
3.3.4.1.1.1.1  Syndrom necitlivosti na androgeny, syndrom testikulární feminizace, XY ženy

Klinické znaky:

  • karyotyp 46XY, 2 varlata
  • vnitřní genitál: chybí děloha, tuby, horní část pochvy i nadvarle, chámovod, prostata
  • zevní genitál: ženský, přítomna dolní část pochvy

Etiologie, patogeneza:

V cílových orgánech chybějí receptory pro androgeny. Deriváty Müllerových vývodů zanikají pod vlivem MIS, kterou fetální varlata produkují normálně.

3.3.4.1.1.2  Pseudohermafroditismus femininus

Klinické znaky:

  • 46 XX, ovaria
  • zevní genitál obojetný, vyvíjí se mužským směrem (virilizace):
    • při lehké formě jen hypertofie klitoris
    • při těžké formě mohou být novorozené dívky mylně považovány za chlapce s nesestouplými varlaty

Etiologie:

Zvýšená hladina androgenů během intrauterinního vývoje.

Obrázky

Maskulinizace plodu ženského pohlaví způsobená užíváním hormonální antikoncepce matkou až do 20. týdne těhotenství; za malformaci zevního genitálu (pseudohermafroditismus) jsou v tomto případě odpovědné progesterony:
Malformace zevního genitálu, Makro, pitva (73310)

3.3.4.1.1.3  Kongenitální adrenální hyperplazie

Etiologie, patogeneza:

  • defekt syntézy kortizolu v nadledvinách
  • zvyšuje se hladina prekurzorů před enzymovým blokem, při klasické formě (defekt 21-hydroxylázy) jsou to androgeny

Klinické znaky:

  • AR dědičnost
  • incidence 1 : 10 000
  • dívky: 2 ovaria, ženský vnitřní genitál, virilizace zevního genitálu
  • novorození chlapci s touto poruchou mají genitál normální
  • jedinci jsou ohroženi na životě během prvních dnů života rozvratem vnitřního prostředí způsobeného deficitem hormonů kůry nadledvin
3.3.4.1.2  Somatosexuální poruchy s patologickým karyotypem

Klinické znaky:

  • Turnerův syndrom
  • Klinefelterův syndrom
  • Pravý hermafroditismus
    • u jedince přitomna ovariální i testikulární tkáň
    • vývoj vnitřního i zevního genitálu závisí na funkčnosti testikulární tkáně
    • malformace zevního genitálu je pravidlem
    • vzácná anomálie
3.3.4.2  Vrozené vývojové vady ženského pohlavního ústrojí
3.3.4.2.1  Vrozené vývojové vady vnitřního genitálu

Klasifikace:

  • Porucha splývání párových základů (tj. Müllerových vývodů)
    • uterus septus: dutina děložní rozdělena septem
    • uterus bicornis: děložní tělo rozštěpeno ve 2 rohy
    • uterus duplex: kompletní zdvojení dělohy se 2 čípky; zdvojení se může týkat i pochvy
  • Poruchy průchodnosti:
    • atrezie hymenu
  • Aplazie derivátů Müllerových vývodů (syndrom Rokitanski-Küster-Hauser):
    • ovaria jsou normální
    • chybí děloha, tuby a horní část pochvy
    • zevní genitál je normální ženský s krátkou slepě končící pochvou
3.3.4.2.2  Vrozené vývojové vady asociované s VVV močového ústrojí

Klasifikace:

  • Vývoj ženského vnitřního genitálu je vázán na správný vývoj okolních struktur (provázanost vývoje Wolffových a Müllerových vývodů)
  • Jednostranná ageneze ledvin bývá sdružena např. s jednorohou dělohou (na straně chybějící ledviny je děložní roh založen rudimentárně)
  • Oboustranná ageneze ledvin bývá sdružená s aplazií dělohy, tub a horní části vaginy
3.3.4.2.3  Vrozené vývojové vady vulvy

Ageneze vulvy je extrémně vzácná vada, která je součástí komplexních vývojových vad.

Obrázky

Ageneze vulvy jako součást VATER asociace:
Ageneze vulvy, Makro, pitva (72453)

3.3.4.3  Vrozené vývojové vady mužského pohlavního ústrojí
3.3.4.3.1  Kryptorchismus

Klinické znaky:

  • nesestouplé varle u zralého novorozence, jednostranně či oboustranně
  • velmi častá vada u jinak zdravých novorozenců (3 – 5% donošených chlapců)
  • někdy součástí syndromů a somatosexuálních poruch
3.3.4.3.2  Vrozené vývojové vady penisu a skrota

Klinické znaky:

  • Hypospadie:
    • nedostatečné uzavření uretrální rýhy v 11. – 12. t. g.
    • uretra ústí kdekoliv na spodní straně (ventrální ploše) penisu od glans penis po perineum
    • ventrální ohnutí penisu je způsobené vazivovým pruhem (chorda urethrae)
    • incidence 1 : 350
    • hypospadie těžšího typu (uretra ústí na skrotu, hrázi) je určitým projevem feminizace a je nutno ji odlišit od intersexu
  • Epispadie:
    • porucha vývoje genitálního hrbolku
    • uretra ústí na dorsu penisu
    • viz extrofie močového měchýře
  • Kompletní penoskrotální transpozice (synonyma prepenilní skrotum, transpozice penisu)
    • porucha vývoje indiferentního zevního genitálu ve 4. – 5. t. g.
    • velmi vzácná vada, výskyt sporadický
    • někdy součást syndromů, např. Smith-Lemli-Opitz

Obrázky

Hypospadie:
SLOS, Makro, pitva (72456)

Penoskrotální transpozice; penis je pod skrotem, hypospadie těžkého stupně, přidružené jsou vady ledvin a vývodných cest močových, plod 24. t. g.:
Penoskrotální transpozice, Makro, pitva (72454)

Transpozice penisu, perineální hypospadie:
Penoskrotální transpozice, perineální hypospadie, Makro, pitva (72455)

3.3.4.3.2.1  Smith-Lemli-Opitz syndrom (SLOS)

Úvod:

Jeden z nejčastějších AR syndromů v naší populaci (druhý po cystické fibróze). Geneticky podmíněná metabolická porucha syntézy cholesterolu, která způsobuje široké spektrum VVV a mentální retardaci. Charakteristické jsou VVV urogenitálního traktu.

Etiologie, patogeneza:

  • incidence: 1 : 10 000 – 1 : 40 000
  • nosičství (heterozygoti): až každý 30. jedinec v naší populaci
  • deficit jednoho z enzymů pro syntézu cholesterolu vede jeho k nedostatku (poruchy výstavby buněčných membrán, deficit steroidních hormonů, žlučových kyselin, porucha myelinizace), z toho plynou strukturální vady a porucha maskulinizace plodu

Klinické znaky:

Široká variabilita ve vyjádření znaků syndromu:

  • stigmatizace obličeje (mikrognatie, ptóza víček, dlouhé filtrum aj.) a končetin (syndaktylie 3. a 4. prstu na noze je typická, opičí rýhy aj.), mikrocefalie aj.
  • VVV urogenitálálního traktu (obojetný genitál a jiné těžké malformace zevního genitálu, ageneze, hypoplazie nebo cystická dysplazie ledvin)
  • VVV CNS, rozštěp patra, VVV srdce aj.
  • růstová retardace plodu
  • Prognóza:
    • postižené plody jsou často spontánně potraceny
    • těžce postižení novorozenci umírají v prvních týdnech života za přiznaků multiorgánového selhání event. srdeční vady. Lehčeji postižení mají stigmata, drobné vady jako je hypospadie, kryptorchismus, rozštěp patra a mohou se dožít dospělosti.
    • mentální retardace, poruchy chování, neprospívání jsou pravidlem

Prenatální diagnostika:

  • nízká hladina estriolu ve screeningovém triple testu
  • vyšetření plodové vody na hladinu cholesterolu a jeho prekurzorů (metabolity jako 7-DHC výrazně elevovány) v II. trimestru
  • biopsie choria na konci I. trimestru
  • UZ: VVV plodu

Postnatálně se vyšetřuje hladina cholestrolu v séru (nízká) a jeho prekurzorů (výrazně zvýšená).

Kasuistika:

Smith-Lemli-Opitz syndrom (SLOS)
Marta Ježová

Úvod:

Případ Smith-Lemli-Opitz syndromu u plodu 22. t. g. mužského pohlaví.

Makroskopický nález:

  • stigmatizace obličeje
    • mikrocefalie
    • dlouhé filtrum
    • pokleslé koutky úst — fish mouth
  • malformace zevního genitálu

Obrázky

SLOS, plod 22. t. g. mužského pohlaví, celkový pohled:
SLOS, stigmatizace obličeje, Makro, pitva (72457)

SLOS, stigmatizace obličeje, boční pohled (mikrognathie):
SLOS, stigmatizace obličeje, micrognathia, Makro, pitva (72458)

SLOS, zevní genitál (hypospadie, ventrální ohnutí penisu):
Hypospadie, Makro, pitva (72459)

Kožní syndaktylie 2. a 3. prstu na dolních končetinách (fork-toe):
Syndaktylie, Makro, pitva (72460)
Syndaktylie, Makro, pitva (72461)

Kasuistika:

Smith-Lemli-Opitz syndrom (SLOS)
Marta Ježová

Anamnéza:

Dítě ženského pohlaví narozené v termínu, stigmatizované. Prenatálně byla popsána ageneze corpus callosum a vyšetřen karyotyp, který byl normální, 46 XX. Po porodu perzistuje plicní hypertenze. Dítě je závislé na umělé plicní ventilaci. Neprospívá. Diagnostikována byla také oboustranná vrozená katarakta. Terminálně se objevují opakované epizody maligní arytmie (komorová tachykardie, fibrilace komor), srdeční zástava vede ke smrti ve věku 1 měsíce.

Konečná diagnóza byla stanovena post mortem metodou DNA analýzy: Smith Lemli Opitzův syndrom.

Byla provedena přímá analýza nejčastějších mutací v genu pro 7-dehydrocholesterol reduktázy u rodičů a poté zemřelého dítěte.

Genotyp dítěte: p. W151X/c964.-1G>C.

Rodiče jsou zdravými nosiči těchto mutací.

Mutace p. W151X vede k nulové aktivitě enzymu dehydrocholesterol reduktázy a proto k závažným klinickým projevům syndromu Smith-Lemli-Opitz; postižení nepřežívají déle než 1 měsíc.

Makroskopický nález:

  • stigmatizace: růstová retardace, mikrocefalie, ustupující čelo, plochý týl, hluboko zapadlé oči, široký kořen nosu, nízko posazené ušní boltce, mikrognatie, mikroglosie, dysproporčně zkrácené horní končetiny, postaxiální polydaktylie na levé dolní konetině, deformace dolních končetin (plosky vytočeny ven)
  • VVV mozku: mikroencefalie, parciální ageneze corpus callosum, rozšířené okcipitální rohy postranních komor
  • VVV srdce: perzistující ductus arteriosus, hypertrofie pravé komory
  • abnormální plicní lobace (neděleny v laloky)
  • ikterus, intrahepatální cholestáza, hepatomegalie

Obrázky

Ikterus, deformace dolních končetin, zkrácené horní končetiny, mikrocefalie:
SLOS, Makro, pitva (73066)

Mikrocefalie, ploché záhlaví, ustupující čelo, nízko posazené ušní boltce, mírná mikrognatie:
SLOS, Makro, pitva (73067)

Hexadaktylie:
SLOS, Makro, pitva (73068)

Obličej se širokým kořenem nosu, hluboko zapadlé oči:
SLOS, Makro, pitva (73069)

3.3.5  Vrozené nádory

Marta Ježová

Úvod:

Vrozené nádory jsou velmi vzácné až raritní jednotky. Definice zahrnuje benigní a maligní nádory diagnostikované in utero, u novorozence či během prvních měsíců života dítěte. Relativně nejčastější jsou teratomy, různé nádory měkkých tkání, leukémie, tumory mozku a ledvin.

Klinické znaky:

Společné rysy vrozených nádorů:

  • mnohé z vrozených nádorů mají benigní biologické vlastnosti
  • vrozené nádory rychle rostou, protože jsou tvořeny nezralými tkáněmi
  • jednotky maligní se chovají málo agresivně a jeví tendenci ke spontánní regresi
  • prognóza vrozenné malignity je obecně příznivá, lepší než u stejného nádoru staršího dítěte
  • nádory mohou dosáhnout takových velikostí, že porod nemůže být veden přirozenou cestou
  • infaustní prognóza je mnohdy důsledkem lokalizace a velikosti tumoru, nikoli jeho maligního chování (teratom mozku vedoucí k obstrukčnímu hydrocefalu a útlaku důležitých center)
  • vrozené nádory jsou spojeny s hydropsem plodu

Etiologie:

  • genetická: známá v některých případech (vrozená leukémie u trisomie 21, familiární retinoblastom)
  • neznámá:např. teratomy
3.3.5.1  Sakrokokcygeální teratom

Etiologie:

Vrozené teratomy postihují nejčastěji právě v sakrokokcygeální oblasti. Tumor vychází z totipotentních buněk Hensenova uzlu lokalizovaných blízko kostrče.

Klinické znaky:

  • incidence: 1 : 30 000 – 70 000, častější u dívek
  • prognoza plodu s tumorem je nepřímo úměrná velikosti tumoru a rychlosti jeho růstu, dále ji zhoršuje přítomnosti hydropsu a edému placenty
  • hydrops je důsledkem srdečního selhání s vysokým výdejem, hydropický plod s vysokou pravděpodobností odumře in utero
  • teratom běžně dosahuje velkých rozměru, deformuje tělo plodu a brání normálnímu porodu (porod císařským řezem, provádí se punkce cystické části tumoru běhěm porodu)
  • vysoká mortalita a morbidita je také důsledkem předčasného porodu
  • léčbě je chirurgická: časná resekce tumoru i s kostrčí; riziko spočívá v rekurenci tumoru
  • obvykle benigně se chovající nádor, riziko maligního zvratu se zvyšuje, jestliže je resekce tumoru prováděna opožděně nebo jestliže není tumor odstraněn celý

Makroskopický nález:

  • nádor velkých rozměrů v sakrální oblasti
  • vzhled solidní (na řezu hlavně šedobílá křehká nervová tkáň) či cystický

Klasifikace:

  • typ 1: převažuje složka povrchová, nepatrná část tumoru v malé pánvi
  • typ 2: povrchová složka tumoru a relativně velká část i v malé pánvi
  • typ 3: malá složka povrchová, větší část tumoru infiltruje malou pánev, šíří se i do břišní dutiny
  • typ 4: postihuje jen malou pánev a břišní dutinu

Více než 80% všech teratomů představují typy 1 a 2.

Histologie:

Tumor je tvořený různými somatickými tkáněmi všech zárodečných listů. Největší podíl má nezralá nervová tkáň (reprezentuje ektoderm).

Obrázky

Sakrokokcygeální teratom, plod:
Sacrococcygeální teratom, HE 40x (72158)

3.3.5.2  Vrozený srdeční rhabdomyom

Úvod:

Rabdomyom je nejčastější nádor srdce u dětí. Velmi často se pojí s tuberózní sklerózou.

Klinické znaky:

  • benigní tumor typu hamartomu
  • nalézán u plodů, novorozenců a kojenců
  • po porodu časem spontánně regreduje
  • u 50 – 85% pacientů je diagnostikována tuberózní skleróza
  • většina pacientů nemá klinické příznaky
  • komplikace při velkém nádoru:
    • fetální hydrops
    • arytmie
    • obstrukce krevnímu toku
    • městnavé srdeční selhání
    • náhlá smrt

Makroskopický nález:

  • solitární nebo častěji mnohočetný
  • tuhý světlý uzel
  • nalézán kdekoli v myokardu, může prominovat do srdečních dutin

Histologie:

Tumor je dobře ohraničený, neopouzdřený. Jeho podstatou jsou zcela typické pavoukovité buňky. Tyto velké buňky mají objemné vakuoly glykogenu, mezi nimiž zůstávají tenké proužky cytoplazmy napjaté mezi centrálně umístěným jádrem a buněčnou membránou.

3.3.6  Vrozené vývojové vady srdeční

Marta Ježová

Úvod:

Vrozené vývojové vady srdeční jsou vrozené anomálie srdce a velkých cév. Prevalence je 6 – 8 na 1000 živě narozených, celkový výskyt je však větší.

Nejčastěji se dnes setkává s těmito vadami fetopatolog, který provádí autoptické vyšetření spontánních a indukovaných abortů. Mnohé ze srdečních vad jsou rozpoznány a přesně diagnostikovány UZ screeningem během II. trimestru gravidity a jsou důvodem ukončení těhotenství nejčastěji mezi 20. – 24. týdnem. Podezření na VVV srdce může být vysloveno již při UZ vyšetření na přelomu I. a II. trimestru (11. – 13. týden).

Klasifikace:

Nejčastější vrozené srdeční vady:

  • izolovaný defekt komorového septa
  • izolovaný defekt septa síní
  • aortální a pulmonální stenóza
  • koarktace aorty
  • transpozice velkých arterií
  • otevřený ductus arteriosus

Kritické vady srdeční

  • bezprostředně ohrožují život svého nositele časně po narození
  • vyžadují urgentní operační řešení
  • jsou to:
    • syndrom hypoplastického levého srdce
    • atrezie plicnice
    • transpozice velkých arterií
    • těsná koarktace aorty
    • interupce aortálního oblouku.

Etiologie:

  • Genetická: trisomie 21, 18, 13, Turnerův syndrom, Di Georgův syndrom (mikrodelece 22. chromosomu)
  • Enviromentální: alkohol (fetální alkoholický syndrom), infekce (zarděnky), nemoci matky (fenylketonurie při nedodržování diety matkou, diabetes mellitus nekompenzovaný)
  • Ve většině případů je etiologie neznámá, pravděpodobně multifaktoriální.

Klinické znaky:

  • Cyanotické vady: cyanózu způsobuje pravolevý zkrat, např. transpozice arterií — do aorty proudí odkysličená krev
  • Necyanotické vady: levopravý zkrat vede k objemovému přetížení plicního oběhu, hrozí rozvoj plicní hypertenze, např. velký defekt septa komor. Eisenmengerův komplex označuje klinické projevy vrozených srdečních vad s významnou plicní hypertenzí, u vad s původně levopravým zkratem dochází k obrácení zkratu na pravolevý a pozdní cyanóze. Pacienti jsou únavní, dušní, mají synkopy a hemoptýzu, cévní mozkové příhody, náhlé úmrtí je běžné. Tento stav je ireversibilní, zcela zásadní je proto časné operační řešení vrozených srdečních vad dříve než se vyvine plicní cévní choroba.
  • Vady s obstrukcí: vedou k srdečnímu selhávání pravo- či levostrannému (př. levostranné srdeční selhání u koarktace aorty)
  • Klinické projevy srdečního selhání u dětí: kojenci se rychle unaví při pití, silně se potí na hlavičce, zrychleně dýchají
  • Neprospívání a opoždění růstu
  • Šelesty, vír
  • Arytmie, změny EKG
  • Zvýšené riziko infekční endokarditidy mají především starší děti se srdeční vadou
  • Hydrops plodu je u srdečních vad nekonstaním nálezem, provází některé případy syndromu hypoplastického levého srdce, defekty AV septa, hypoplázie pravého srdce, předčasný uzávěr foramen ovale, Ebsteinovu malformaci

Klasifikace vrozených vývojových vad srdečních je možná z několika hledisek (funkční, anatomická...). Následující rozdělení respektuje především anatomii srdečních vad. Existují vady izolované a komplexní.

3.3.6.1  Vady srdečního septa
3.3.6.1.1  Defekty septa síní

Úvod:

V síňovém septu plodu zůstává až do porodu otevřené oválné okénko (foramen ovale). To se po narození změnou tlakových poměru v srdečních oddílech překrývá chlopní, která uzavírá okénko nejprve jen funkčně. Chlopeň pevně přirůstá k okrajům až koncem 1. roku života.

Klasifikace:

Defekty septa síní dle lokalizace:

  • defekt septi secundi: chlopeň překrývající oválné okénko je nedostatečně vytvořena či zcela chybí. Izolovaná vada se projeví potížemi až ve středním věku. Nejčastější typ defektu.
  • defekty sinus venosus: blízko vyústění horní či dolní duté žily, jsou sdruženy s parciálním anomálním návratem plicních žil, celkově vzácné
  • defekt septi primi: řadí se mezi defekty AV septa (viz dále)
  • aplazie síňového septa: úplné chybění septa síní, je součástí složitých srdečních malformací obvykle při anomálním situs viscerum
3.3.6.1.2  Defekty septa komor

Klinické znaky:

Patří mezi nejčastější srdeční vady (tvoří 40% všech vad srdečních). Vyskytují se buď izolovaně nebo jako součást složitějších srdečních malformací.

Vada vede k levopravému zkratu, jehož závažnost je přímo úměrná velikosti defektu. Malé defekty, zejména muskulárního typu, jsou velmi dobře tolerovány a často se v prvních letech života spontánně uzavírají.

Klasifikace:

Defekty septa komor dle lokalizace:

  • Perimembranózní: při pohledu z levé komory jsou umístěny pod kořenem aorty, zprava překryty septálním cípem trikuspidální chlopně. Nejběžnější typ.
  • Muskulární: mezi trámčinou septa, mnohdy vícečetné
  • Subarteriální (infundibulární): ve výtokovém traktu komor

Makroskopický nález:

Defekt septa komor perimembranózní u trisomie 18, plod 26. týden:
Defekt mezikomorového septa, trisomie 18, Makro, pitva (72054)

Defekt septa komor perimembranózní, plod 28. týden, pohled z levé komory:
Perimembranózní defekt mezikomorového septa, pohled z levé komory, Makro, pitva (72051)

Defekt septa komor perimembranózní plod 28. týden, pohled z pravé komory:
Perimembranózní defekt mezikomorového septa, pohled z pravé komory, Makro, pitva (72052)

Defekt septa komor infundibulární u atrezie triskuspidální chlopně, plod 24. týden:
Defekt komorového septa, infundibulární atresie trikuspidální chlopně, Makro, pitva (72053)

3.3.6.1.3  Defekty AV septa

Klasifikace:

Inkompletní AV kanál (rovná se defektu síňového septa typu primum): defekt umístěn v dolní části septa síní nad cípatými chlopněmi, pravé a levé atrioventrikulární ústí zůstávají oddělené. Mitrální chlopeň má rozštěpěný přední cíp, to vede k mitrální regurgitaci.

Kompletní AV kanál: defektem v dolní části septa síní a přilehlé horní části komorového septa se mísí krev ze všech srdečních oddílů. Součástí vady je malformace cípatých chlopní — je vytvořena společná pěticípá atrioventrikulární chlopeň, jejíž cípy procházejí defektem.

Klinické znaky:

Vada typicky provází Downův syndrom: čtvrtina dětí s m. Down má defekt AV septa a naopak 60% nositelů této vady (zejména kompletní formy) má m. Down.

Symptomy srdečního selhání se objevují během prvních měsíců života, bez operace polovina postižených umírá do 6 měsíců od narození.

Obrázky

Kompletní defekt AV septa, plod 22. t. g., síňová část defektu, pohled z pravé síně:
AV kanál, Makro, pitva (72437)

Kompletní defekt AV septa, plod 22. t. g., společná AV chlopeň, pohled z LK:
AV kanál, Makro, pitva (72438)
AV kanál, Makro, pitva (72439)

Nekompletní defekt AV septa u dospělého pacienta stáří 50 let, který neměl klinické potíže:
Nekompletní defekt AV septa, Makro, pitva (73993)
Nekompletní defekt AV septa, Makro, pitva (73994)
Nekompletní defekt AV septa, Makro, pitva (73995)

3.3.6.2  Anomálie odstupu velkých tepen

Úvod:

Při vyšetření srdce hodnotíme pozici odstupujících velkých tepen na bazi srdeční. Normálně odstupuje plicnice vepředu vlevo a aorta za plicnicí vpravo.

3.3.6.2.1  Transpozice velkých arterií

Makroskopický nález:

  • chybné spojení komor a velkých cév: z morfologicky pravé komory odstupuje aorta, z morfologicky levé komory plicnice
  • na bazi srdeční odstupují velké tepny v nezvyklé pozici tj. aorta před plicnicí, aorta více vpravo
  • ve 40% je přidružen defekt komorového septa

Klinické znaky:

  • nejčastější cyanotická vada novorozenců, patří mezi vady kritické
  • těžká cyanóza se objevuje v prvních hodinách po porodu s kontrakcí dučeje
  • systémový a plicní oběh pracují de facto odděleně
  • podmínkou přežití je dostatečné mísení krve na úrovni velkých tepen (otevřenou arteriální dučejí) a na úrovni srdce (foramen ovale, případý defekt septa komor, septa síní)
  • paliativní zákroky: udržení průchodné arteriální dučeje prostaglandiny, balonková atriální septostomie co nejdříve po porodu
  • korekce vady: dnes téměř výlučně anatomická korekce (arteriální switch), jejíž podstatou je protětí aorty a plicnice nad chlopněmi a jejich přenos na správná místa, přeneseny jsou i koronární arterie. Po anatomické korekci vady se stává levá komora systémovou srdeční komorou
3.3.6.2.2  Arteriální trunkus

Makroskopický nález:

  • z baze srdeční odstupuje jediný arteriální kmen, který zásobuje systémové, plicní a koronární řečiště
  • společný arteriální kmen nasedá nad velký defekt komorového septa
  • trunkální chlopeň bývá trojcípá, cípy jsou často ztluštělé

Klinické znaky:

  • pod společným ústím trunku dochází v systole k mísení okysličené a odkysličení krve
  • vada se projevuje v prvních dvou měsících života srdečním selháním, cyanóza je nevýrazná
  • insuficience trunkální chlopně je pozorována u 15% pacientů. Tento nález nepříznivě ovlivňuje výsledky operační korekce
  • vzácná vada, typická pro Di-Georgův syndrom
3.3.6.2.3  Dvojvýtoková pravá komora

Makroskopický nález:

  • z morfologicky pravé komory odstupuje plicnice i aorta
  • podle polohy defektu septa komor vzhledem k velkým tepnám se vada dále subklasifikuje
  • dvojvýtoková komora se běžně kombinuje s dalšími typy vad: asi v polovině případů se stenózou plicnice, méně často s mitrální atrézií, defektem AV septa, dextrokardií aj.
  • výsledná hemodynamiky vady je proto hodně složitá
  • vzácná vada
  • analogickou vadou je dvojvýtoková levá komora, je extrémně vzácná
3.3.6.3  Vady srdečních chlopní a cévní stenózy

Úvod:

Obecně se jedná buď o stenózu (zúžený průsvit) nebo o atrezii (neprůchodnost, chybějící spojení).

Stenóza a atrézie vedou k hypertrofii srdečních oddílů před stenózou (práce proti zvýšenému odporu) a k městnání před stenózou. Pravostranné obstrukce vedou ke sníženému průtoku plícemi. Levostranné obstrukce vedou ke sníženému systémovému průtoku. Atrezie navíc způsobuje hypoplazii srdečních oddílů za překážkou (nedostatečně vyvinuté srdeční oddíly neexistuje li žádný průtok).

Dysplastické chlopně: další anomálie tvaru a úponu chlopní.

Polyvalvulární dysplázie: dysplázie cípatých i semilunárních chlopní je nalézána v 90% případů trisomie 18, méně často u jiných aneuploidií (např. trisomie 13). Cípy chlopní jsou volné, vlající, myxoidně ztluštělé či nodulární, často též s droboučkými krevními jezírky při okraji cípu. Aortální a pulmonární chlopeň bývají dvoucípé. Nejvíce postiženy jsou obvykle chlopně mitrální a trikuspidální.

3.3.6.3.1  Stenóza a atrezie trikuspidální chlopně

Makroskopický nález:

Trikuspidální atrézie:

  • v místě obvyklé chlopně je pouze mělký důlek nebo nacházíme neprůchodnou membránu
  • pravá komora je hypoplastická, tvořena pouze výtokovou částí, tzv. výtoková komůrka
  • v komorovém septu je vždy defekt

Ebsteinova malformace trikuspidální chlopně: septální a zadní cíp chlopně přirůstají ke stěnám pravé komory. Vtoková část pravé komory je tak funkčně připojena k pravé síni. Malformovaná chlopeň je insuficientní.

Klasifikace:

Klasifikace trikuspidální atrézie je založena na postavení velkých cév na bazi srdce:

  • trikuspidální atrézie s normálním postavením tepen, v 70% případů
  • trikuspidální atrézie s transpozicí tepen
  • často je přidružená stenóza nebo atrézie plicnice, u transpozičního postavení bývá koarktace aorty

Klinické znaky:

  • trikuspidální atrézie je vzácná cyanotická vada
  • diagnóza Ebsteinovy malformace je obvykle stanovena až v pozdním dětství nebo v rané dospělosti. Děti s těžkou trikuspidální regurgitací jsou cyanotické již v kojeneckém věku

Kasuistika:

Stenóza a atrezie trikuspidální chlopně
Marta Ježová

Anamnéza:

Fetus, 23. týden, atresie trikuspidální chlopně:

Obrázky

Trikuspidální atrezie, baze srdeční:
Atresia valvae tricuspidalis, Makro, pitva (72041)

Triskupidální atrezie, pohled z pravé síně:
Atresia valvae tricuspidalis, Makro, pitva (72042)

Trikuspidální atrezie, hypoplazie pravé komory:
Atresia valvae tricuspidalis, Makro, pitva (72043)

Trikuspidální atrezie, defekt septa komor, pohled z levé komory:
Atresia valvae tricuspidalis, Makro, pitva (72045)

Trikuspidální atrezie, defekt septa komor, pohled z pravé komory:
Atresia valvae tricuspidalis, Makro, pitva (72044)

3.3.6.3.2  Stenóza a atrezie mitrální chlopně, syndrom hypoplastického levého srdce

Úvod:

mitrální stenóza: anulus chlopně je zúžený, hypoplastický. Cípy jsou ztluštělé nebo srostlé, šlašinky zkrácené

mitrální atrezie: chlopeň v místě obvyklém zcela chybí, toto místo značí jen mělký důlek nebo v místě nacházíme neprůchodnou membránu

Stenóza a atrézie mitrální chlopně jsou součástí syndromu hypoplastického levého srdce

Syndrom hypoplastického levého srdce je kritická srdeční vada s malou levou komorou a stenózou nebo neprůchodností aortální i mitrální chlopně.

Makroskopický nález:

  • syndrom hypoplastického levého srdce se vyskytuje v širokém spektru postižení mitrální chlopně, levé komory a aorty
  • nejčastější kombinací v praxi je mitrální stenóza s aortální atrézií a mitrální stenóza s aortální stenózou
  • celá aorta od aortální chlopně po oblouk je silně hypoplastická, nitkovitá a slouží jen k zásobení koronárních arterií zpětným tokem z ductus arteriosus; plicnice je naopak rozšířena
  • levá komora je vždy zmenšená. Při atrézii mitrální i aortální chlopně je hypoplázie extrémního stupně, komora má štěrbinovitou dutinu nebo vůbec žádnou dutinu nelze prokázat
  • při stenotické mitrální chlopni bývá nástěnný endokard zmenšené komory vazivově zesílený (fibroelastóza endokardu)
  • pravá komora je hypertrofická a vykonává veškerou srdeční práci

Klinické znaky:

  • vada se projevuje při uzavírání dučeje během prvních dnů života těžkým srdečním selháním až kardiogenním šokem
  • bez operace děti zmírají během několika málo dnů
  • chirurgická korekce vady se provádí v několika krocích podle Norwooda
  • i po korekci čerpá krev do systémového oběhu jen pravá komora, která ovšem nemůže výkonost normální levé komory plně nahradit (je stavěna jako nízkotlaké čerpadlo)
  • v některých případech je vada inoperabilní nebo řešitelná pouze ojediněle prováděnou transplantací srdce novorozence
  • jedinci s touto vadou srdce obvykle žádné další vrozené vady nemají, syndrom hypoplastického levého srdce není typickou součástí dalších syndromů

Klasifikace:

U 10% případů hypoplastického levého srdce nacházíme uzavřené foramen ovale. K uzávěru dochází již ve fetálním období.Předčasný uzávěr foramen ovale nebo restriktivní (tj. velmi malé) foramen ovale jsou nálezy velmi nepříznivé, zhoršující prognózu dětí s hypoplastickým levým srdcem. Předčasný uzávěr foramen ovale provází také některé případy koarktace aorty, izolovaný nález bez jiných srdečních vad je extrémně vzácnou závažnou vadou.

Obrázky

Syndrom hypoplastického levého srdce, fibroelastóza endokardu levé komory, plod:
Hypoplastická levá komora s fibroelastózou, Makro, pitva (72063)

Hypoplastické levé srdce s fetálním uzávěrem foramen ovale:
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73189)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73190)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73191)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73192)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73193)

Jiný případ hypoplastického levého srdce s fetálním uzávěrem foramen ovale:
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73194)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73195)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73196)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73197)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73198)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73199)

Hypoplastické levé srdce:
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73292)

Syndrom hypoplastického levého srdce, makro a ultrazvukové video:
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73664)
Syndrom hypoplastického levého srdce, 1. trimestr, Ultrazvuk, video (74011)

Hypoplastické levé srdce:
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73665)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73666)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73667)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73668)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73669)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73670)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73671)
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (73672)

Kasuistika:

Syndrom hypoplastického levého srdce 1
Marta Ježová

Anamnéza:

Plod 24. týden, syndrom hypoplastického levého srdce v kombinaci mitrální a aortální atrézie.

Obrázky

Syndrom hypoplastického levého srdce, baze srdeční:
Hypoplastická levá komora, zprava, Makro, pitva (72065)

Syndrom hypoplastického levé srdce, atrezie mitrální chlopně, levá síň:
Hypoplastická levá komora, atresie mitrální chlopně, Makro, pitva (72062)

Syndrom hypoplastického levého srdce, hypertrofie pravé komory:
Pravá komora u hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (72064)

Syndrom hypoplastického levého srdce, štěrbinovitá levá komora při atrezii mitralis:
Syndrom hypoplastického levého srdce, Makro, pitva (72144)

Kasuistika:

Syndrom hypoplastického levého srdce 2
Marta Ježová

Anamnéza:

Nezralý novorozenec, 31. týden, z dvojčat. Syndrom hypoplastického levého srdce v kombinaci mitrální a aortální stenózy

3.3.6.3.3  Stenóza plicnice

Klasifikace:

  • valvulární: zúžení průsvitu cévy v místě semilunární chlopně plicnice
  • subvalvulární (infundibulární): zúžení pod kořenem plicnice ve výtokovém traktu pravé komory
  • supravalvulární: zúžení hlavních nebo periferních větví plicnice, na periferii obvykle vícečetné stenózy
3.3.6.3.3.1  Atrezie plicnice bez defektu komorového septa

Makroskopický nález:

  • plicnice je neprůchodná v místě chlopně
  • infundibulum může být zúžené nebo také atretické
  • komorové septum bez defektu, intaktní
  • trojcípá chlopeň je prakticky vždy abnormální
  • podle velikosti pravé komory odlišujeme:
    • typ 1 s malou pravou komorou: anulus trikuspidální chlopně je zúžený, dutina pravé komory je pouze štěrbinovitá, endokard zesílený. Časté jsou sinusoidy (ventrikulokoronární spojky) jimiž proudí krev ze slepé pravé komory do rozšířených vinutých koronárních tepen, koronárních žil a přes sinus coronarius do pravé síně.
    • typ 2 s normální či zvětšenou pravou komorou: trikuspidální chlopeň je vždy insuficientní. Cípy chlopně jsou dysplastické, ztluštělé nebo jeví zjevnou Ebsteinovu malformaci. Dutina pravé komory má normální velikost nebo je zvětšena, pravá síň vždy silně dilatovaná. Sinusoidy nebývají.

Klinické znaky:

  • průtok krve plícemi je závislý na otevřené arteriální dučeji, postižení jsou těžce cyanotické
3.3.6.3.3.2  Fallotova tetralogie

Makroskopický nález:

  • komplexní srdeční vada:
    • subvalvulární stenóza plicnice
    • defekt septa komor
    • aorta nasedající nad defekt komorového septa
    • hypertrofie pravé komory
  • tři čtvrtiny postižených mají kombinaci valvulární a subvalvulární stenózy plicnice
  • chlopeň plicnice je často dvoucípá, cípy ztluštělé
  • často nacházíme stenózy větví plicnice nebo difuzní hypoplázii větví
  • defekt komorového septa je velký

Klinické znaky:

  • stupeň infundibulární stenózy i sekundární stenózy valvulární a zúžení periferních větví kolísá od lehkého zúžení až po úplnou atrezii chlopně, proto je odlišný i klinický průběh u jednotlivých nemocných
  • pacienti s těžkou obstrukcí jsou výrazně cyanotičtí již během prvních dnů po porodu, kdy dochází k uzavírání dučeje
  • děti s mírnějším stupněm stenózy, což je obvyklejší, zpočátku nejsou cyanotické; tento příznak nastupuje během prvních 6 měsíců věku
  • zúžené infundibulum plicnice je náchylné ke spasmům, které se klinicky projevují jako náchlé záchvaty těžké cyanózy, dušnosti a křečí, které běžně vznikají během krmení, při pláči nebo po probuzení.

Klasifikace:

Atrézie plicnice s defektem komorového septa je považována za nejtěžší variantu Fallotovy tetralogie. Plicnice je neprůchodná v místě chlopně. V některých případech jsou kmen plicnice a části hlavních větví hypoplastické nebo také atretické. Po uzávěru dučeje v prvních dnech života je průtok krve plícemi zcela závislý na aortopulmonálních kolaterálách (tyto odstupují z hrudní aorty). Jsou-li kolaterály přiliš tenké, jeví dítě výraznou hypoxemii a cyanózu.

Syndrom aplázie chlopně plicnice je vzácná anomálie spojená s Fallotovou tetralogií Anulus chlopně je zúžený, cípy chybí, kmen plicnice a hlavní větve jsou aneurysmaticky rozšířeny a utlačují bronchy. Postižení mají proto závažné respirační obtíže. Vada je častá u syndromu Di George.

3.3.6.3.4  Stenóza aorty

Klasifikace:

Stenóza aorty vede k levostrannému srdečnímu selhání, jehož tíže i věk, kdy se objevují klinické potíže, závisí na stupni stenózy.

  • valvulární: zúžení průsvitu v místě semilunární chlopně.
    • bikuspidální chlopeň aorty: velmi častá vada, která je dlouho bez klinických projevů; chlopeň se rychleji opotřebuje, stenóza a její symptomy vznikají v důsledku degenerativních změn kolem 60. roku života
    • monokuspidální chlopeň se klinicky projevuje již v dětství
  • subvalvulární: stenóza pod kořenem aorty
  • supravalvulární: zúžení ascendentní aorty nad lunulami chlopně, může být také ve formě hypoplazie celého oblouku aorty

Atrezie aorty: viz Syndrom hypoplastického levého srdce

3.3.6.4  Vady aortálního oblouku
3.3.6.4.1  Otevřená arteriální dučej

Klinické znaky:

Ductus arteriosus spojuje aortu a plicnici během fetální cirkulace. Po porodu se uzavírá, a to nejprve funkčně kontrakcí stěn, později i anatomicky srůstem stěn a obliterací lumina. Anatomický uzávěr probíhá mezi 10. – 20. dnem po porodu.

U velmi nezralých novorozenců bývá uzávěr dučeje opožděn, což je dáno nezralostí stěny dučeje.

U donošených novorozenců je neuzavření dučeje způsobeno pravděpodobně strukturální abnormitou stěny. Dučejí proudí krev z aorty do plicnice (levopravý zkrat). Klinické projevy a riziko plicní hypertenze závisí na šíři dučeje.

Uzávěr je prováděn u nezralých novorozenců medikamentózně  — indometacin nebo ibuprofen), jinak chirurgicky — podvazem dučeje nebo katetrizačními metodami.

3.3.6.4.2  Koarktace aorty

Klasifikace:

Koarktací rozumíme vrozené zúžení aorty za odstupem levé podklíčkové tepny.

  • dvě varianty:
    • koarktace v užším slova smyslu je místní, krátké, zúžení aortálního oblouku. Podle vztahu k arteriální dučeji nebo ligamentum arteriosum jsou odlišovány preduktální, juxtaduktální a postduktální koarktace
    • tubulární hypoplázie aorty> je zúžení delšího preduktálního segmentu aortálního oblouku mezi levou podklíčkovou tepnou a dučejí (tzv. isthmu aorty), při těsné koarktaci je hypoplastický celý transverzální aortální oblouk. Tuto variantu vídáme běžně u plodu.

Koarktace může být izolovanou vadou, ale často je srdružena s dalšími anomáliemi: dvojcípou chlopní aorty, otevřennou tepenou dučejí, defektem komorového septa, anomáliemi mitrální chlopně nebo trikuspidální atrézií.

Klinické znaky:

  • těsná koarktace aorty se projeví s uzávíráním dučeje v prvních dnech života těžkým a progredujícím levostranným srdečním selháním (prudký vzestup afterloadu levé komory)
  • při postupném vývoji koarktace se mohou uplatnit kompenzační mechanismy: hypertrofie levé komory a rozvoj dostatečného kolaterálního oběhu
  • klasickým nálezem je slabý puls na femorálních tepnách ve srovnání s dobře hmatným pulsem na končetinách horních. Při otevřené tepenné dučeji je však puls hmatný dobře i na femorálních tepnách
  • operační léčba: spočívá v resekci zúženého úseku a end to end anastomóze. Při tubulární hypoplázii se provádí plastika aorty cévním lalokem z levé arteria subclavia.
  • vada je typická pro dívky s Turnerovým syndromem

Obrázky

Schema koarktace aorty:
Koarktace aorty, Makro, pitva (72718)

3.3.6.4.3  Interupce aortálního oblouku

Makroskopický nález:

  • aortální oblouk je zcela přerušen:
    • typ A: aorta přerušena za odstupem levé a. subclavia
    • typ B: aorta přerušena za odstupem levé a. carotis communis, to je nejčastější nález
    • typ C: aorta přerušena za odstupem truncus brachiocephalicus
  • vada je velmi vzácná, téměř vždy sdružena s defektem kmorového septa nebo jinými vadami
  • až 70% nositelů vady má Di Georgova syndrom, tato silná asociace platí pro typ B
3.3.6.4.4  Pravostranný aortální oblouk

Klinické znaky:

Aorta sestupuje vpravo od páteře. Vada sama o sobě nemá klinický význam, bývá součástí komplexních srdečních vad (poruchy pravolevé orgánové symetrie, Fallotova tetralogie). Ductus arteriosus obvykle chybí.

3.3.6.5  Anomálie žilního návratu

Klinické znaky:

Systémové žíly:

relativně často perzistuje levá horní dutá žíla, která ústí do hlavní srdeční žíly (sinus coronarius). Tato anomálie je klinicky němá. Pozn: levá horní dutá žila se zakládá vždy, během vývoje normálně zaniká.

Plicní žíly:

  • totální anomální návrat plicních žil:
    • všechny plicní žily se spojují v jeden kmen, ten anomálně ústí do systémových žil nad bránicí (v. brachiocefalica, horní dutá žíla) nebo pod bránicí (dolní dutá žila, portální žíla)
    • běžná je obstrukce plicního žilního návratu, což platí zejména pro infradiafragmatický typ
    • vzácná závažná vada
  • parciální anomální návrat plicních žil:
    • při nejčastější formě ústé pravostranné plicní žily přímo do pravostranných srdečních oddílů (do horní duté žíly nebo přímo do pravé síně), v síňovém septu je defekt typu sinus venosus

Obrázky

Perzistující levá horní dutá žíla, baze srdeční, plod:
Persistující levá horní dutá žíla, Makro, pitva (72071)

Totální anomální návrat plicních žil:
Totální anomální návrat plicních žil, Makro, pitva (73200)

3.3.6.6  Anomálie polohy srdce

Klasifikace:

Situs popisuje polohu vnitřních orgánů. Při určování situ hodnotíme postavení srdečních síní a polohu nepárových orgánů. Pravou síň charakterizuje ouško trojuhelníkovitého tvaru, spojené se síní širokým ústím. Levou síň charakterizuje protáhlé ouško spojené se síní úzkým ústím. Poloha síní je v souladu s polohou plic.

Normální polohu vnitřních orgánů označujeme jako situs solitus (tj. obvyklá pozice).

Při situs inversus (obrácená pozice) je poloha vnitřních orgánů zrcadlová: morfologicky pravá síň je na levé straně a morfologicky levá síň je na pravé straně. Také poloha plic a nepárových orgánů je zrcadlově obrácená: žlučník vlevo, žaludek a slezina napravo. Situs inversus má 0,01% populace. Část případů je spojena s Kartagenerovým syndromem ciliární dyskineze.

Podle směru srdeční osy odlišujeme:

  • situs inversus s dextrokardií (situs inversus totatalis): je běžnější varianta. Výskyt srdečních vad je do 5%, nejčastěji vídáme transpozici velkých tepen.
  • situs inversus s levokardií: velmi vzácně, vždy je přítomna srdeční vada.

Nejsložitější situace nastává u situs ambiguus (tj. neurčitelná pozice). Podstatou je narušení pravolevé symetrie orgánů, převažuje buď symetrie pravá (dextroisomerismus) nebo levá (levoisomerismus). U dextroizomerismu mají obě srdeční síně morfologické znaky pravé síně. U levoizomerismu mají obě síně morfologické znaky síně levé. Těžké komplexní srdeční vady jsou pravidlem. Incidence vady je 1 : 6 000 – 20 000.

Dextroizomerismus: obě plíce trilobární, játra symetrická, slezina chybí, složité komplexní anomálie srdce (nejčastěji defekt atrioventrikulárního septa, aplazie síňového septa, totální anomální návrat plicních žil, transpozice velkých tepen, anomálie systémových žil, dextrokardie). Hovoříme také o syndromu asplenie.

Levoizomerismus: obě plíce bilobární, symetrická játra, je vytvořeno 3 a více slezin (polysplenie), srdeční vady ( nejčastěji defekt septa síní, defekt komorového nebo atrioventrikulárního septa, anomálie systémových žil). Hovoříme také o syndromu polysplenie.

Dextrokardie: uložení srdce v pravé části hrudníku s osou směřující vpravo. Srdeční vady jsou zde velmi časté. Dextrokardii můžeme vídat u situs solitus, situs inversus i situs ambiguus.

Ektopie srdce: uložení srdce částečně nebo zcela mimo hrudník. Nejběžnější je thorakální typ, kdy je sternum úplně rozštěpeno nebo vůbec chybí. Thorakoabdominální ektopii vídáme u Cantrellovy pentalogie. Ektopii srdce provází rozštěpy břišní stěny, syndrom amniálních pruhů. Vzácná anomálie se špatnou prognózou, zejména pro často přidružené srdeční malformace.

3.3.6.7  Di Georgův syndrom

Marta Ježová

Úvod:

Relativně často se vyskytující syndrom, charakterizovaný přítomností závažných VVV srdce a imunodeficitem.

Etiologie, patogeneza:

  • incidence 1 : 6000 – 8000
  • genetika: mikrodelece dlouhého raménka 22. chromosomu
  • porucha embryonálního vývoje 3. a 4. žaberního oblouku, výchlipky a jejich derivátů

Klinické znaky:

  • stigmatizace obličeje:
    • hypertelorismus
    • malá ustupující brada a drobná ústa
    • úzké filtrum
    • vzad rotované boltce
  • těžká hypoplazie či ageneze thymu
  • imunodeficit T buněčný: náchylnost k diseminovaným virovým a mykotickým infekcím
  • ageneze příštítných tělísek: hypokalcémie, křeče novorozence
  • VVV patra: rozštěpy měkkého patra, častěji inkompletní, ev. jen rozštěp uvuly
  • závažné VVV srdce, tzv. skupina konotrunkálních vad (týkají se výtokového traktu):
    • Fallotova tetralogie
    • defekt komorového septa
    • interupce aortálního oblouku
    • atrezie plicnice
    • truncus arteriosus
    • dvouvýtoková pravá komora
    • transpozice velkých arterií
  • zkratka syndromu: CATCH 22:
    • Cardiac defects
    • Abnormal facies
    • Thymic agenesis
    • Cleft palate
    • Hypocalcemia
    • 22 del
  • mortalita: vzhledem k srdeční vadě 8%

Kasuistika:

Syndrom Di George 1
Marta Ježová

Anamnéza:

Fetus, 20. týden (Fallotova tetralogie, hypoplastický thymus, rozštěp patra, stigmatizace obličeje (malé uši, rozštěp rtu).

Kasuistika:

Syndrom Di George 2
Marta Ježová

Anamnéza:

  • rutinním UZ vyšetřením plodu zjištěna VVV srdce, následně potvrzena na specializovaném kardiologickém pracovišti
  • VVV dle kliniků: dvouvýtoková pravá komora, defekt komorového septa s nasedající aortou
  • kordocentéza: karyotyp 46XY, mikrodelece 22q11 – 13

Klinické znaky:

  • Dg: Di Georgův syndrom
  • indukce abortu v 24. t.g z důvodu VVV plodu

Makroskopický nález:

  • plod mužského pohlaví, 24. – 25. t.g: hmotnost 750g, délka 34,5 cm
  • mírná mikrognatie, rozštěpové vady patra nebyly nepřítomny
  • ageneze thymu
  • komplexní VVV srdce:
    • dextrokardie
    • perimembranózní defekt komorového septa
    • valvulární stenóza aorty s bikuspidální chlopní
    • interupce aortální oblouku za a. carotis communis sin.
    • levostranná v. cava superior
  • VVV urogenitální traktu: levostranná hydronefróza

Závěr:

Interupce aortálního oblouku je vadou charakteristickou pro Di Georgův syndrom. Ascendentní aorta je přerušena v oblouku typicky za odstupem a. carotis communis sin. Přítok do hrudní aorty se děje pouze otevřeným ductus arteriosus. Jde o kritickou srdeční vadu s časnou manifestací u novorozence.

3.3.7  Vývojové vady gastrointestinálního traktu

Katarína Múčková

Úvod:

Orgány trávícího traktu vznikají z větší části z vnitřního zárodečního listu (entodermu), a to z entodermálního základu primitivní střevní roury. Pouze menší část v oblasti hlavového konce vzniká z ektodermální oblasti primitivní ústní dutiny. Základy obličeje a dutiny ústní se formují mezi 4. – 8. týdnem embryonálního vývoje ze žaberních oblouků (maxilárního a mandibulárního). Kraniálnější části GIT (jícen, žaludek, duodenum, pankreas a játra) se vytváří z faryngeálního střeva, na které navazuje primární střevní klička (jejunum, ileum, kolon), ta vzniká ze střeva středního. Primární střevní klička v průběhu vývoje rotuje proti směru hodinových ručiček. Nejkaudálnější úsek střevní roury se vyvíjí současně s urogenitálním systémem ze společné kloaky.

Vrozené vývojové vady gastrointestinálního traktu patří mezi relativně časté.

Etiologie:

Etiologie je komplexní, mnohé jsou součástí chromosomálních aberací a genetických syndromů, patří mezi projevy intrauterinní infekce nebo účinku teratogenů. Častou příčinou porušení kontinuity střeva je porucha cévního zásobení a s tím související ischémie.

3.3.7.1  Dutina ústní a patro

Klasifikace:

  • rozštěp rtu a patra
  • mikrostomie
  • makrostomie
    • komponenta různých vrozených syndromů
  • makroglosie
    • asociace s trisomií 21, kongenitální syfilis, střádacími chorobami atd.
3.3.7.1.1  Rozštěp rtu a patra

Klasifikace:

  • izolovaný rozštěp rtu — cheiloschisis
  • izolovaný rozštěp patra — palatoschisis, veloschisis, uvula bifida
  • kompletní rozštěp — cheilognathopalatoschisis
  • submukózní rozštěp patra — slizniční kryt je vyvinutý
  • centrální rozštěp rtu je méně častý (asociovaný s holoprosencefalií)
  • šikmý rozštěp sahá od úst k orbitě

Klinické znaky:

  • mohou být unilaterální nebo bilaterální
  • vznikají při nespojení maxilárního a mandibulárního žaberního oblouku
  • častá je asociace se syndromem amniálních pruhů
  • nejčastější vývojová vada dutiny ústní, incidence 1 : 950 narozených
  • projevy:
    • poruchy sání, polykání, fonace
    • časté aspirace potravy
    • recidivující otitidy a pneumonie
3.3.7.2  Vrozené vady jícnu
3.3.7.2.1  Atrézie

Klinické znaky:

  • incidence je 1 : 3000 – 5000 narozených
  • vyskytuje se v různých variacích, v 90% je spojena s tracheoesofageální píštělí
  • dělení:
    • ani jeden ze slepých konců jícnu nekomunikuje s tracheou
    • orální slepý konec komunikuje s tracheou, tento typ je nejčastější (80%)
    • aborální slepý konec komunikuje s tracheou
    • oba slepé konce komunikují s tracheou, nejsou spojeny
    • tracheoezofageální píštěl: lumen neatretického jícnu komunikuje s tracheou
  • atresie jícnu je asociována s různými syndromy např. VACTERL (vertebral, anal, cardiac, tracheoesophageal, renal, radial limb defects), trisomiemi 13, 18, 21
  • prenatálně bývá polyhydramnion
  • postnatálně se projevuje
    • sliněním
    • ataky dyspnoe
    • ataky stridoru s cyanózou
    • častými aspiracemi
    • recidivujícími pneumoniemi

Obrázky

Atrezie jícnu, trisomie 18, plod 26. týden:
Atrezie jícnu, trisomie 18, Makro, pitva (72138)

Atrezie jícnu, tracheoezofegeální píštěl, plod 26. týden:
Atrezie jícnu, tracheoezofegeální píštěl, trisomie 18, Makro, pitva (72137)

3.3.7.2.2  Vrozené stenózy jícnu

Klasifikace:

  • membránové (i vícečetné) nebo způsobené jinou překážkou
  • nejčastěji v distální třetině jícnu
3.3.7.3  Vrozené vývojové vady žaludku

Klinické znaky:

  • Atrézie, aplázie pyloru a antra
    • méně častá je atrézie asociovaná s epidermolysis bullosa
    • prenatálně bývá polyhydramnion
  • Kongenitální hypertrofická pylorostenóza
    • incidence 1 : 150 u narozených chlapců, dívky méně často
    • cirkulární svalovina pyloru je hypertrofická, žaludek je dilatovaný, pylorus má na průřezu vzhled chrupavky
    • projeví se až postnatálně explosivním zvracením obloukem v 2. týdnu až 2. měsíci života
    • řeší se chirurgicky — pyloromyotomie
3.3.7.4  Vrozené vývojové vady střeva
3.3.7.4.1  Atrézie

Klasifikace:

Několik morfologických typů:

  • typ I: membránový: střevo uzavřeno diafragmou z pojivové tkáně
  • typ II: porušena kontinuita střeva, segmenty jsou spojeny fibrózním pruhem
  • typ III: porušena kontinuita střeva, mezera mezi segmenty
  • typ IV: vícečetné atrézie

Klinické znaky:

  • zvracení
  • dilatace střeva
  • porucha pasáže mekónia

Makroskopický nález:

  • atrézie (převážně typ I a II) nebo stenóza duodena je častější než v jiných úsecích střeva a je často asociována s různými anomáliemi, jako je např. intestinální malrotace, annulární pankreas, kongenitální volvulus, Laddův syndrom (vazivové pruhy), tracheoezofageální píštěl a další
    • má charakteristický makroskopický vzhled přesýpacích hodin (double bubble)
    • prenatálně polyhydramnion
    • postnatálně explozivní zvracení
  • jejunoileální atrézie (všechny typy) je méně často asociována s jinými malformacemi
    • proximální úsek střeva je nápadně dilatovaný
    • komplikací může být perforace
    • úsek za stenózou je kontrahovaný s úzkým lumen
  • atrézie tlustého střeva tvoří pouze 10% z intestinálních atrézií, většina postihuje střevo proximálně od lienální flexury

Obrázky

Atresie duodena:
Atresie duodena, Makro, pitva (73044)

3.3.7.4.2  Malrotace střeva

Klasifikace:

  • porucha rotace střeva nebo jeho upevnění na zadní stěnu břišní
    • nonrotace: celé tlusté střevo je na levé straně
    • inkompletní rotace: cékum leží nad duodenojejunální junkcí
    • obrácená rotace: rotace po směru hodinových ručiček
  • častou komplikací je volvulus a obstrukce duodena
  • asociace s trisomií 13, 18, 21 nebo s polysplenia a asplenia syndromy
3.3.7.4.3  Zbytky omfalomesenterického duktu

Klasifikace:

  • perzistence duktu: spojení ilea s pupečníkem, umbilikální enterokutánní píštěl
  • fibrózní pruh nebo fibrózní pruh s cystami mezi ileem a břišní stěnou
  • Meckelův divertikl
    • 50 – 70 cm nad ileocekální chlopní
    • v 50 – 80% obsahuje žaludeční sliznici
    • může obsahovat i ektopickou tkáň pankreatu
    • komplikace: volvulus, intususcepce, krvácení, perforace
3.3.7.4.4  Anorektální malformace

Klinické znaky:

  • nejběžnější kongenitální malformace střeva, častější u mužského pohlaví
  • vyskytuje se izolovaně nebo v kombinaci s jinými anomáliemi (VACTERL syndrom)
  • existuje mnoho variant anorektálních a kloakálních anomálií, které se dělí na vysoké, intermediální a nízké podle vztahu slepého konce střeva k musculus levator ani
  • časté píštěle, komunikace s uretrou, vaginou, močovým měchýřem, vyústění na perineu

Klasifikace:

  • atrézie rekta
  • anorektální ageneze (komunikující, nekomunikující)
  • stenóza anu
  • membránová atrézie anu
  • anální ageneze (komunikující, nekomunikující)
  • perzistující kloaka: společné vyústění rekta, vaginy a uretry na perineu

Obrázky

Vysoká atrezie rekta u VATER asociace, plod 20. týden:
Vysoká atrezie rekta u VATER asociace, Makro, pitva (72151)

3.3.7.4.5  Duplikatury

Klinické znaky:

  • tubulární nebo cystické struktury tvořené sliznicí a svalovinou a vyplněné hlenem, které přiléhají k některé části GI traktu od hypofaryngu po rektum
  • nejčastěji je postiženo střevo (ileum)
  • jsou lokalizovány převážně extramurálně s kompletní stěnou
  • méně často jsou spojené duktem s luminem střeva nebo lokalizované intramurálně v stěně střevní
  • mohou být komplikované krvácením, perforací, ileem
3.3.7.5  Defekty břišní stěny

Klasifikace:

  • Omfalokéla
  • Gastroschíza
  • Limb-body wall komplex
3.3.7.5.1  Omfalokéla

Klinické znaky:

  • incidence 1 : 3500 narozených
  • hernie v místě inzerce pupečníku
  • vak je tvořený amniální blánou a peritoneem
  • obsah hernie závisí na velikosti defektu (kličky tenkého střeva u malých až po játra u velkých defektů)
  • v 30 – 50% je asociována s jinými malformacemi (anorektální, genitourinární, malrotace atd.); je častá u trisomie 18
  • s omfalokélou bývá asociováno kongenitální krátké střevo
3.3.7.5.2  Gastroschíza

Klinické znaky:

  • méně častá než omfalokéla
  • kompletní defekt břišní stěny (otvor do průměru 5 mm) paraumbilikálně vpravo s eviscerací střevních kliček, oddělený od pupečníku tenkým pruhem kůže
  • není sdružena s chromosomálními aberacemi a genetickými syndromy
3.3.7.5.3  Limb-body wall komplex

Klinické znaky:

  • pravděpodobně projev časné ruptury amnia
  • zahrnuje
    • amniální pruhy
    • encefalokélu
    • meningomyelokélu
    • defekty a redukce končetin
    • rozštěpy obličeje
    • defekty břišní a hrudní stěny

Kasuistika:

Limb body wall complex
Marta Ježová

Anamnéza:

Pozitivní skrínink (triple test) v 16. t.g. — vysoká hodnota alfa fetoproteinu (AFP). Následně UZ vyšetřením detekovány mnohočetné VVV týkající se většiny orgánů.

Makroskopický nález:

  • plod 20. t.g.
  • rozštěp břišní i hrudní stěny
  • eventrace kliček tenkého a tlustého střeva, žaludku, jater, sleziny, nadledvin, ledvin a pravé plíce
  • exencefalie (výhřez mozku defektem lebky)
  • unilaterální rozštěp rtu
  • VVV končetin:
    • rocker bottom feet — prominující paty
    • hypodaktylie na levé dolní končetině
    • syndaktylie na pravé dolní končetině
    • hypoplázie palce na pravé horní končetině
  • těžká torze a skolióza páteře, deformace hrudního koše
  • ektopie srdce
  • VVV srdce:
    • transpozice velkých tepen s defektem komorového septa
    • atrezie plicnice
  • fúze nadledvin
  • intrauterinní růstová retardace plodu
  • pupečník:
    • absolutně krátký, délka cca 5 cm
    • pouze jedna umbilikální arterie
  • amniální pruhy nenalezeny

Obrázky

Rozštěp hrudní a břišní stěny, eventrace hrudních a břišních orgánů, exencefalie, rozštěp rtu, růstová retardace plodu:
Rozštěp hrudní a břišní stěny, Makro, pitva (72700)

Malformace dolních končetin — rocker bottom foot:
Rocker bottom foot, Makro, pitva (72701)

Malformace horní končetiny — hypoplazie palce:
Hypoplazie palce, Makro, pitva (72702)

Malformace dolní končetiny — hypodaktylie:
Hypodaktylie, Makro, pitva (72704)

Výhřez vnitřních orgánů, ektopia cordis:
Výhřez vnitřních orgánů, ektopia cordis, Makro, pitva (72703)

Plod z dorzální strany, zakřivení těla:
Zakřivení těla, Makro, pitva (72705)

Těžká skolióza páteře, deformace hrudníku:
Těžká skolióza, Makro, pitva (72708)

VVV srdce: pravá komora s odstupující aortou, defekt komorového septa:
Pravá komora s odstupující aortou, VSD, Makro, pitva (72707)

VVV srdce: anomální odstup cév na bázi srdce, hypoplastická plicnice:
Anomální odstup cév na bázi srdce, Makro, pitva (72706)

Ultrazvukové vyšetření:
Limb body wall complex, Ultrazvuk (72716)
Limb body wall complex, Ultrazvuk (72717)

3.3.7.5.4  Cantrellova pentalogie

Úvod:

Cantrellova pentalogie zahrnuje vrozený defekt břišní stěny, sterna, bránice, perikardu a srdeční vadu.

Klinické znaky:

  • velmi vzácná jednotka
  • nutné vyšetřit karyotyp plodu
  • byla popsána asociace Cantrellovy pentalogie s trisomií 13, 18 a Turnerovým syndromem
  • přítomny mohou být také:
    • malformace končetin
    • rozštěp rtu a patra
    • defekty neurální trubice aj.
  • Prognóza je velmi špatná. Většina postižených jedinců se rodí mrtvá nebo zmírá časně po porodu. Úspěšné operační řešení komplikuje hypoplazie plic a hrudního koše.

Makroskopický nález:

  1. supraumbilikální rozštěp břišní stěny (obvykle v podobě omfalokély)
  2. defekt dolního sterna (rozštěp, zkrácení či chybění celého sterna)
  3. defekt ventrální části bránice
  4. defekt v brániční části perikardu
  5. srdeční vada (defekt síňového septa a Fallotova tetralogie jsou časté)

Kasuistika:

Pentalogie Cantrell
Marta Ježová

Anamnéza:

  • při prenatálním ultrazvukovém vyšetření ve II. trimestru byla u plodu zjištěna rozsáhlá omfalokéla s herniací jater a střevních kliček; do omfalokély je vtaženo i srdce
  • karyotyp 46XY
  • konečná patologická diagnóza: Cantrellova pentalogie

Makroskopický nález:

  • plod 22.t.g
  • omfalokéla, vak omfalokély obsahuje kličky tenkého a tlustého střeva, žaludek, játra a částečně i srdce (ektopie srdce)
  • otvor ve ventrální části bránice; kupuly bránice vpravo i vlevo jsou normálně formované
  • zčásti chybí perikard
  • zkrácené sternum, chybí processus xiphoideus
  • komplexní srdeční vada:
    • perzistence levé horní duté žíly ústící od sinus coronarius
    • defekt septa síní typu sinus venosus
    • anomální vyústění pravostranných plicních žíl do pravé síně
  • hypoplazie plic

Obrázky

Plod s omfalokélou:
Pentalogie Cantrell, Makro, pitva (72744)

Omfalokéla:
Pentalogie Cantrell, Makro, pitva (72745)

Obsahem omfalokély jsou játra, střevní kličky, žaludek, srdce:
Pentalogie Cantrell, Makro, pitva (72746)

Defekt ventrální části bránice, defekt perikardu:
Pentalogie Cantrell, Makro, pitva (72747)

Ultrazvukové video tohoto případu:
Cantrellova pentalogie, Ultrazvuk, video (72948)

3.3.8  Vrozené malformace skeletu

Marta Ježová

Úvod:

V dnešní době je popsáno jistě více než 200 chorobných jednotek postihujících skelet.

Klinické projevy jsou velmi pestré.

Nejzákladnější dělení odlišuje letální a neletální kostní dysplázie, patolog se samozřejmě setkává zejména s letálními dyspláziemi.

Pro stanovení konkrétní diagnózy jsou zásadní radiologické nálezy. Doplňkovým vyšetřením je histologické vyšetření růstové chrupavky a kosti patologem.

Klasifikace:

  • Osteochondrodysplázie je povšechné postižení chrupavčité a kostní tkáně, které způsobuje disproporční růst nebo trpaslictví.
    • Poruchy růstu dlouhých kostí a obratlů
    • Abnormality hustoty kostní tkáně diafýz a tvaru metafýz
    • Poruchy vývoje chrupavčitých a vazivových části skeletu
  • Dysostózy: jsou postižení konkrétní kosti nebo části skeletu, ostatní části se vyvíjí normálně. malformace jednotlivých kostí nebo kombinované postižení několika kostí je důsledkem poruchy migrace a kondenzace primitivního mezenchymu v konkrétní kost
    • Kraniofaciální dysostózy  —  skupina kraniosynostóz
    • Malformace osového skeletu  —  poruchy segmentace páteře
    • Malformace končetin
3.3.8.1  Poruchy růstu dlouhých kostí a obratlů
3.3.8.1.1  Tanatoformní dysplázie

Úvod:

  • Nejčastější letální kostní dysplázie.
  • Název je odvozen z řeckého thanatos (smrt) a phorus (hledající).

Etiologie:

  • mutace genu pro fibroblastový růstový faktor 3 (FGFR3)
  • mutace shodného genu byly nalezeny u celé rodiny kostních dysplázií včetně achodroplasie a hypochondroplasie, které však dovolují normální přežívání postižených jedinců
  • většina případů je způsobena sporadickou dominantní mutací (AD)

Klasifikace:

  • běžný typ
  • tanaformní dysplázie s jetelíčkovitou lebkou: zvláštní forma kraniosynostosy s deformitou lebky tvaru jetelového listu, s výrazným hydrocefalem, ostatní změny se skeletu se shodují s běžnou formou

Klinické znaky:

  • mrtvorozenost
  • u živě rozených nastává smrt časně po porodu v důsledku respirační insuficience

Makroskopický nález:

  • relativně velká hlava
  • krátké končetiny (mikromelie)
  • úzký hrudník
  • RTG: platyspondylie, krátká žebra, femury zkrácené a ohnuté ve tvaru telefonních sluchátek

Histologie:

Závažné narušení enchondrální osifikace.

3.3.8.1.2  Diastrofická dysplázie

Úvod:

  • velmi vzácné AR dědičné onemocnění
  • popsána jsou letální formy i mírné neletální podoby této kostní dysplázie

Makroskopický nález:

  • trapaslictví s krátkými končetinami
  • deformace páteře (kyfoskolióza)
  • postižení kloubů: pes equinovarus, stopařský palec

Obrázky

Diastrofická dysplasie:
Diastrofická dysplázie, Makro, pitva (73644)

Histologie:

V klidové zóně růstové chrupavky jsou okrsky myxoidní a cystické degenerace.

3.3.8.2  Abnormality hustoty kostní tkáně diafýz a tvaru metafýz
3.3.8.2.1  Osteogenesis imperfecta

Úvod:

Závažné dědičné onemocnění projevující se zvýšenou lomivostí kostí. Jsou popsány letální a neletální formy.

Etiologie:

Vrozená porucha syntézy kolagenu I, který je stavební součást kosti, zubu, šlach, ligament a kůže. U závažnějších (a letálních) forem je syntetizován abnormální kolagen, méně závažné typy podmiňuje snížená syntéza normálního kolagenu.

Dědičnost je AD i AR.

Klinické znaky:

  • zvýšená lomivost kostí, velký počet zlomenin během života
  • dentinogensis imperfecta (některé subtypy)  —  zuby nažloutlé, křehké, vysoká kazivost
  • poruchy sluchu
  • hypermobilita kloubů
  • křehká kůže
  • silná potivost
  • modré skléry, u některých typů se barva sklér postupem času mění v bílou

Klasifikace:

Klasické rozdělení na 4 typy dle Silence respektuje závažnost klinického průběhu.

Typ II. je letální, typy I., III. a IV. jsou slučitelné se životem.

V praxi se fetopatolog setkává především s nejzávažnějšími formami onemocnění (typ II). Nejzávažnější formy lze diagnostikovat prenatálně a graviditu na žádost rodičů přerušit.

Klinické znaky:

  • Typ II.
    • nejzávažnější typ, velmi vysoká lomivost kostí
    • mnohočetné zlomeniny vznikají s pohyby plodu v děloze
    • deformace skeletu  —  zkrácení končetin, ohnutí dlouhých kostí
    • deformovaný úzký zvonovitý hrudník
    • lebka je kulovitá a měkká na pohmat, mělké očnice, vpáčený kořen nosu
    • děti se rodí mrtvé nebo zmírají časně po porodu, příčinou smrti je krvácení do mozku nebo respirační selhání při hypoplázii plic
    • většina případů vzniká de novo mutací
  • Typ III.
    • závažný typ s progredujícími deformitami končetin a trupu
    • vysoký počet zlomenin (desítky až stovky)
    • zlomeniny vznikají působením minimálního násilí od raného dětství, někdy již během porodu
    • zkrácené a ohnuté dlouhé kosti
    • progredující kyfoskolióza
    • nízká tělesná výška
    • mnoho pacientů je upoutáno na invalidní vozík
    • délka života je zkrácena
  • Typ I.
    • klinický průběh relativně příznivý, mírná lomivost kostí
    • zlomeniny během dětství
    • modré skléry
  • typ IV.
    • středně závažná lomivost
    • zlomeniny během dětství
    • bílé skléry
    • prognóza lepší než u typu III.

Histologie:

  • osteopenie  —  tenké kostní trámce i kortikalis, fibróza dřeně
  • zlomeniny v různém stádiu hojení
  • růstová chrupavka je normální
3.3.8.2.2  Malformace končetin

Úvod:

Malformace končen se vyskytují v populaci poměrně často s incidencí 1:500 – 1000 živě narozených. Škála postižení je velmi široká od vad znetvořujících a silně omezujících funkci končetiny po drobné variace normy bez medicínských či kosmetických důsledků. Malformace končetin se objevují jako vady samostatné, jindy sdružené s VVV jiných orgánových systémů. Silná asociace s dalšími VVV platí zejména pro malformace radiálního a centrálního paprsku končetin a amélii. Závažné vady lze diagnostikovat prenatálně. Nejběžnější malformací v populaci jsou syndaktylie a polydaktylie.

Etiologie:

  • genetické
  • působení teratogenů — diabetes mellitus matky, léky, vrozený varicellový syndrom. Z minulosti je dobře znám teratogenní efekt léku Thalidomid, který způsoboval závažné malformace končetin včetně tetrafokomélie a amélie. Byl předepisován jako sedativum tlumící těhotenské nevolnosti na konci 50. a v počátku 60. let.
  • neznámé

Některé syndromy spojené s malformacemi končetin:

  • Trombocytopenia  —  absent  —  radius (TAR) syndrom: AR syndrom, aplázie radia se zachováním palce, krvácivost
  • Fanconiho anémie: AR syndrom, variabilní postižení končetin, porucha růstu, mikrocefalie, během dětství se objevuje anémie či pancytopenie, častá je leukémie
  • Holt  —  Oram syndrom (syndrom ruka  —  srdce): AD syndrom s variabilním postižením končetin, (obvykle oboustrané, ale nesymetrické) a srdeční vadou, nejčastěji defektem septa síní.
  • VACTERL asociace  —  viz VACTERL
  • Syndrom femorální hypoplázie a neobvyklé tváře: někdy připisován diabetu matky, tvář s malou bradou, dlouhé filtrum a krátký nos, krátké femury
  • Ulno-femorální syndrom: kombinuje postižení ulny a femuru
  • Tibiální hemimelie: AD dědičná

Klasifikace:

Termíny odvozené z řečiny a latiny jsou tradiční, zaužívané v běžné praxi, nicméně jejich významy jsou široké a poměrně nepřesné.

  • Ektromelie  —  úplné nebo téměř úplné chybění končetiny se zachováním pahýlu s rudimenty prstů nebo bez nich
  • Fokomélie (phocomelia)  —  z řeckého slova phoke tj. tuleň. Poměrně dobře vyvinutá distální část končetiny např. ruka nasedá přímo na trup nebo na proximální část tj. paži, končetina je zkrácená
  • Hemimelie  —  předloktí/bérec, ale častěji jen ruka/chodidlo chybí nebo jsou zakrnělé. Vytvořen je např. pahýl končetiny bez ruky zakončen v některých případech rudimenty prstů
  • Peromelie  —  volně užívaný termín pro těžké znetvoření končetiny
  • Amelie  —  úplné chybění končetiny
  • Meromelie  —  chybí část končetiny
  • Acheirie  —  chybí jedna či obě ruce
  • Apodie  —  chybí jedno či obě chodidla

Stupeň postižení se dále dělí na kompletní aplázii, parciální aplázii a hypoplázii (teratogenní řada).

Exaktní popisná klasifikace vychází z anatomie vad (Swansonova klasifikace):

  • Typ I.  —  chybné založení částí končetin
  • Typ II.  —  porucha v diferenciaci a separaci částí končetin
  • Typ III.  —  duplikace částí končetin
  • Typ IV.  —  nadměrný vývoj
  • Typ V.  —  nedostatečný vývoj (hypoplázie)
  • Typ VI.  —  malformace způsobené konstrikčními (amniálními) pruhy

Typ I., další systematické dělení:

  • Terminální  —  od jistého bodu distálně chybí další segmenty, proximální část končetiny je dokonale vyvinuta. Mohou být zachovány rudimentární pahýly prstů
  • Interkalární (vmezeřené)  —  chybí proximální či střední část končetiny, distální končetinový segment je zachován (i když někdy v malformované podobě)
  • Trasverzální  —  defekt v celém průřezu končetiny
  • Longitudinální  —  úplné nebo částečné chybění segmentu v dlouhé ose končetiny.
    • Preaxiální  —  postižení na straně radiální (palce) či tibiální
    • Postaxiální  —  postižení na straně ulnární (malíku) či fibulární
    • Centrální  —  postižení středových částí končetiny (např. rozeklaná ruka)

V podstatě každou vadu lze zařadit do jedné z těchto skupin:

  • Terminální transverzální defekt
  • Terminální longitudinální defekt
  • Interkalární transverzální defekt (vady typu fokomélie)
  • Interkalární longitudinální defekt
3.3.8.2.2.1  Terminální transverzální defekty končetin

Úvod:

Nazývané také redukční defekty končetin.

Makroskopický nález:

  • podobají se amputaci
  • horní končetina je postižena dvakrát častěji než končetina dolní
  • defekt bývá nejčastěji na úrovni horní třetiny předloktí, zápěstí, kůstek záprstních či článků prstů

Klinické znaky:

Spojitost se známými syndromy a asociacemi je u těchto typů vad malá.

3.3.8.2.2.2  Anomálie radiálního paprsku končetiny

Úvod:

Zahrnují celou škálu postižení vřetenní kosti a thenaru.

Klasifikace:

  • Absence radia (kompletní, parciální)
  • Hypoplázie radia
  • Trifalangeální palec
  • Preaxiální polydaktylie
  • Ageneze palce
  • Hypoplázie palce a thenaru
  • Jiné anomálie palce

Klinické znaky:

Anomálie radiálního paprsku zejm. aplázie a hypoplázie jeví velmi silnou asociaci s řadou závažných klinických syndromů: trisomie 18, Holt  —  Oram syndrom, TAR syndrom, Fanconiho anémie, VACTERL.

Makroskopický nález:

Při radiální aplázii a hypoplázii je předloktí zkrácené, ruka se v zápěstí uchýluje radiálně. Palec v některých případech chybí, jindy je rudimentárně zachován. Tato vada se nazývá též talipomanus  —  z řeckého talips, tj. krtek.

Trifalangie palce  —  palec má tři články. Tento palec může stát v opozici nebo je v řadě s ostatními prsty a tedy neschopen opozičního postavení.

3.3.8.2.3  Anomálie prstů

Změny prstů:

  • Syndaktylie  —  srůst prstů rukou/nohou, postihuje měkké části nebo i kost
  • Polydaktylie  —  nadpočetné prsty na ruce/noze. Mohou mít podobu pouhého kožního přívěsku (appendix digitiformis) nebo kompletního prstu. Do skupiny zahrnujeme též zdvojení jednotlivých článků prstu.
  • Polysyndaktylie  —  kombinace polydaktylie a syndaktylie
  • Oligodaktylie  —  zmenšený počet prstů
  • Kamptodaktylie  —  flekční kontraktura jednoho či více prstů (drápovité ohnutí)
  • Klinodaktylie  —  uchýlení prstu ke straně. Nejčastěji postihuje malík, jehož koncový článek je pak vychýlen směrem k prsteníku
  • Ektrodaktylie (rozeklaná ruka/noha)  —  rozštěp končetiny daný chyběním středové části např. chybí středové falangy a metakarpální kosti, zbývající prsty často srůstají). Končetina je zakončena jako račí klepeto.

Klasifikace polydaktylií:

  • Preaxiální  —  poměrně vzácná
  • Postaxiální  —  80% všech případů
  • Centrální  —  extrémně vzácná

Klinické znaky:

Syndaktylie se vyskytuje se s frekvencí 1:2500 narozených. Nejčastější je oboustranný srůst prstů nohou (2. a 3. prst, 3. a 4. prst). Výskyt polydaktylie je udáván v rozmezí 1 - 2:1000 narozených u bílé rasy, avšak až 10× vyšší výskyt je u černochů. Dědičnost těchto drobných úchylek bývá často autosomálně dominantní.

Výraznou kamptodaktylii s postižením více prstuů pozorujeme u některých aneuplodií nebo syndromů s mnohočenými kloubními kontrakturami.

3.3.8.2.4  Pes equinovarus congenitus

Úvod:

Česky vrozená koňská noha (equino  —  koňský). Složitá malformace nohy složená ze čtyř hlavních komponent: plantární flexe (equinosita), varosita paty, exkavace, addukce a inverze přednoží.

Klinické znaky:

  • postihuje 1 – 2 promile české populace
  • poměr chlapci : dívky je 2:1
  • 20% případů je spojeno s dalšími závažnými anomáliemi typu spina bifida, trisomie 18 aj.
  • idiopatické případy u dětí jinak zdravých jsou pravděpodobně multifaktoriálně dědičné, s vyšším rizikem dalšího výskytu vady v rodinách s postiženým jedincem

Etiologie, patogeneza:

Patogeneze vady je nejasná, existuje řada vysvětlujících teorií:

  • zastavení vývoje
  • mechanické faktory  —  útlak končetiny např. při oligohydramniu
  • anomální založení hlezenní kosti
  • neurogenní léze
  • vrozená infekce plodu podobná poliomyelitidě

Klasifikace:

  • Polohový typ  —  např. důsledek oligohydramnia, snadno korigovatelný
  • Pravý čili rigidní typ  —  obvykle vyžaduje operační léčbu
  • PEC při arthrogrypose
  • PEC jako součást vrozených syndromů a neuromusklárních onemocnění  —  spina bifida aj.

Makroskopický nález:

Postižená končetina je v charakteristickém postavení v plantární flexi a vnitřní rotaci v hlezenním kloubu. Chodidlo našlapuje na zevní hranu, pata je zdvižena vzhůru. Svalstvo lýtka je hypotrofické, chodidlo celkově kratší.

Ve 40% případů postižení oboustranné.

Obrázky

Pedes equinovari:
Pedes equinovari, Makro, pitva (73696)

3.3.8.2.5  Malformace končetin způsobené amniálními pruhy

Klasifikace:

  • jednoduché konstrikce
  • konstrikce s deformitou distálních části způsobenou otokem
  • konstrikce spojená se syndaktyliemi
  • intrauterinní amputace

Makroskopický nález:

Horní končetina je postižena v 90% případů.

U syndaktylie způsobené amniálními pruhy pozorujeme srůst ve špičkách prstů, to ji odlišuje od běžné syndaktylie se srůstem v distálních článcích prstů.

Amputovány bývají nejdelší prsty ruky (tj. 2.  —  4. prst), na noze z obdobných důvodů palec..

Pes equinovarus congenitus je současně nacházen až ve čtvrtině případů. Malformace nohy je někdy způsobena přímo amniálmi pruhy, které zaškrcují n. peroneus. V polovině případů amniální pruhy kolem nohy nejsou, zde se předpokládá deformace nohy při přechodném úbytku plodové vody po ruptuře amnia.


Na začátek této strany


Pokud atlas nefunguje jak má (například se neotevírají okna s obrázky), je možné, že jste se dostali do vnitřních oblastí atlasu přímým odkazem zvenčí a tak jste vynechali některé vstupní detekční procedury. Zkuste přejít na hlavní stránku atlasu: www.muni.cz/atlases