Atlas
Obsah
Autoři
Index
Login
 

Poruchy vývoje   (Sylva Hotárková)

3  Atlas fetální patologie

3.1  Poruchy vývoje

Sylva Hotárková

Úvod:

Zhodnocení odchylek od normálního intrauterinního vývoje předpokládá jeho podrobnou znalost. V tomto ohledu fetopatologie úzce navazuje na poznatky embryologie. Délka fyziologicky probíhající gravidity činí 280 dní, tedy 40 týdnů; počítáno od 1. dne poslední menstruace. Intrauterinní vývoj dělíme tradičně na období:

Fetální období lze dále teoreticky rozdělit na periodu tzv. životaneschopnosti (previable) tj. do 20. t.g. a na periodu životaschopnosti (viable) od 20. t.g..

Je třeba zdůraznit, že toto rozdělení je pouze formální a neodpovídá skutečné schopnosti přežití dítěte při předčasném porodu. Tato schopnost je dána především stupněm zralosti respiračního systému a speciálně plicní tkáně. Děti rodící se před 28. t.g. trpí závažnými zdravotními komplikacemi způsobenými nedostatečnou tvorbou surfaktantu alveolárními pneumocyty II. typu.

Pozn.: gestační věk plodu je, jak vyplynulo z výše uvedeného textu, kalkulován od prvního dne poslední menstruace. Skutečný vývojový věk plodu je vzhledem k obvyklému datu koncepce přibližně o 2 týdny kratší. Pro zjednodušení a sjednocení terminologie se dává přednost gestačnímu stáří plodu.

3.1.1  Fyziologický vývoj zárodku a plodu, růst a změny zevního tvaru

1. lunární měsíc
Předsomitové stádium vývoje: oplozené vajíčko se rychle vyvíjí do stádia blastocysty, v němž zárodku odpovídá embryoblast, dávající základ zárodečnému terčíku. Terčík se stává oválným a od konce 3. týdne se počíná ohýbat v podélné i příčné ose a vzniká z něj válcovité tělo embrya. Tímto krokem se vývoj posouvá do somitového stádia. Zárodek je silně ohnutý , nabývá tvar písmene C, konvexita je lokalizovaná dorzálně. V objemné hlavové části je patrný přední mozkový váček s frontálním hrbolkem, dorzálně od něj potom střední mozkový váček (mesencefalon) s dorzálním zahnutím (flexura cephalica). Další ohnutí představuje flexura occipitalis v oblasti v oblasti zadního mozkového váčku. Na vyklenuté dorzální části těla embrya jsou dobře patrny somity. Kaudální část těla embrya je rovněž ohnutá ventrálně a je zakončena ocasem. Na ventrální části těla plodu nalézáme srdeční a jaterní hrbol. Vytvářejí se základy obličeje a horních i dolních končetin, které jsou podobné ploutvičkám. Na konci prvního lunárního měsíce činí délka těla přibližně 4 mm.
2. lunární měsíc
Pokračuje vývoj obličeje — formují se oči, uši a nos. Hlava se vůči tělu začíná napřimovat a zakulacuje se. V mozku se formuje 4. komora. Redukuje se ocasní oddíl těla. Končetiny se dále diferencují, vytvářejí se prsty. Utváří se oblast krku a zužuje se odstup pupečníku, formuje se pohlavní hrbolek. Embryo již získává lidské rysy a stává se odlišitelné od embryí ostatních savců. Délka těla na konci 2. měsíce je přibližně 28 mm (měřeno od temene po kostrč — tento rozměr označujeme zkratkou P-C). V tomto období již popisný pojem embryo nahrazujeme pojmem fetus.
3. lunární měsíc
Plod rychle roste do délky, většina vnitřních orgánů již zaujímá definitivní polohu. Prodlužuje se trup, hlava však zůstává vůči tělu relativně velká (tvoří 1/3 délky těla). Zevní genitál je definitivně vytvořen, lze rozeznat pohlaví. Délka celého těla ke konci tohoto měsíce činí cca 90 mm, P-C je cca 70 mm. Hmotnost plodu je přibližně 20 g.
4. lunární měsíc
Pokračuje rychlý růst těla, začínají se objevovat nehty a na pokožce první jemné chloupky, tzv. lanugo. Délka celého těla ke konci měsíce je cca 150 mm, P-C je cca 130 mm. Hmotnost plodu je přibližně 120 g.
5. lunární měsíc
Růst se mírně zpomaluje, hlava se stává v poměru k tělu menší. Vrcholí tvorba lanuga, vytváří se kožní mázek. Plod se pohybuje a matka si začíná jeho pohyby uvědomovat — primigravida okolo 19.t.g., multigravida přibližně o dva týdny dříve. Ozvy plodu již lze detekovat stetoskopem. Délka celého těla ke konci měsíce činí cca 250 mm, P-C je cca 180 mm. Hmotnost plodu je přibližně 300 g.
6. lunární měsíc
Vzhledem k absenci podkožního tuku je kůže jemná, průsvitná, červenofialová se zřetelnou cévní kresbou. Na hlavě jsou viditelné krátké vlásky, začínají se tvořit řasy a obočí. Délka celého těla na konci měsíce je cca 300 mm, P-C je cca 230 mm. Hmotnost plodu je přibližně 600 g.
7. lunární měsíc
Začíná tvorba podkožního tuku, kůže se napíná. Oči se otevírají- epitelový šev mezi víčky se rozestupuje. Počíná sestup varlat do tříselného kanálu. Délka celého těla je cca 350 mm, P-C je cca 270 mm. Hmotnost plodu je přibližně 1200 g.
8. lunární měsíc
Tvorba tuku v podkoží je výraznější, plod je zaoblený, růžový, rostou vlásky, nehty dosahují již po distální okraj prstů. Na povrchu těla je hojně mázku. Délka celého těla je cca 400 mm, P-C je cca 310 mm. Hmotnost plodu je přibližně 1800 g.
9. lunární měsíc
Změny z 8. lunárního měsíce pokračují. Sestup varlat je dokončen. Délka celého těla je cca 450 mm, P-C je cca 340 mm. Hmotnost plodu je zhruba 2600 g.
10. lunární měsíc
Popisované znaky jsou již známkami donošenosti a jsou hodnoceny neonatologem přítomným při porodu: tělo je zaoblené, kůže je hladká, bez lanuga. Nehty přesahují distální články prstů, vlásky jsou dlouhé alespoň 10 mm. Kosti kalvy lební jsou tvrdé, chrupavky pevné a fontanely hmatné. Obvod hrudníku lehce převyšuje obvod hlavy. Délka celého těla je kolem 500 mm, P-C je cca 360 mm, průměrná hmotnost těla činí 3300 g.

Obrázky

Plod, 7. týden gravidity:
Plod, 7. týden gravidity, Makro, pitva (73329)
Plod, 7. týden gravidity, Makro, pitva (73330)

Plod, 10. týden gravidity:
Plod, 10. týden gravidity, Makro, pitva (73325)
Plod, 10. týden gravidity, Makro, pitva (73326)
Plod, 10. týden gravidity, Makro, pitva (73327)
Plod, 10. týden gravidity, Makro, pitva (73328)

Plod, 14. týden gravidity:
Plod, norma, 14 tg, Makro, pitva (73645)
Plod, norma, 14 tg, Makro, pitva (73646)

Normální plod, 15. týden gravidity:
Normální plod, 15 t.g., Makro, pitva (73053)

Normální plod, 15. týden gravidity:
Normální plod, 15 týden, Makro, pitva (73697)
Normální plod, 15 týden, Makro, pitva (73698)

Normální plod, 16. týden gravidity:
Normální plod, 16 t.g., Makro, pitva (73054)
Normální plod, 16 t.g., Makro, pitva (73055)

Normální plod, 17. týden gravidity:
Normální fetus, 17. týden gravidity, Makro, pitva (72075)
Normální fetus, 17. týden gravidity, Makro, pitva (72076)
Normální fetus, 17. týden gravidity, Makro, pitva (72077)
Normální fetus, 17. týden gravidity, Makro, pitva (72078)

Normální plod, 17. týden gravidity:
Normální plod, 17 t.g., Makro, pitva (73056)

Normální plod, 18. týden gravidity:
Normální plod, 18 týden, Makro, pitva (73699)
Normální plod, 18 týden, Makro, pitva (73700)

Normální plod, 19. týden gravidity:
Normální plod, 19 t.g., Makro, pitva (73057)

Normální plod, 19. týden gravidity:
Normální plod, 19 týden, Makro, pitva (73701)
Normální plod, 19 týden, Makro, pitva (73702)
Normální plod, 19 týden, Makro, pitva (73703)
Normální plod, 19 týden, Makro, pitva (73704)

Normální plod, 21. týden gravidity:
Normální plod, 21 t.g., Makro, pitva (73058)

Normální plod, 22. týden gravidity:
Normální plod, 22 týden, Makro, pitva (73705)
Normální plod, 22 týden, Makro, pitva (73706)

Normální plod, 24. týden gravidity:
Plod, 24 týden, Makro, pitva (73998)

Normální plod, 25. týden gravidity:
Normální plod, 25 t.g., Makro, pitva (73059)

Normální plod, 28. týden gravidity:
Plod, 28 týden, Makro, pitva (73999)

Histologie:

Tkáně v různém stádiu vývoje.

Obrázky

Normální myokard, plod, 20. týden gravidity:
Plod 20. týden, myokard, HE 40x (72612)

Normální mozek, radiální glie, vyvíjející se kůra mozková, plod, 20. týden gravidity:
Plod 20. týden, periventrikulární oblast, HE 40x (72611)

Normálně vyvinuté plíce (s fokální adnátní pneumonií), kanalikulární fáze, plod, 20. týden gravidity:
Plod 20. týden, plíce, pneumonie, HE 40x (72613)
Plod 20. týden, plíce, pneumonie, HE 40x (72614)

Extramedulární hemopoeza, plod, 20. týden gravidity, slezina:
Slezina, plod, 20. týden gravidity, HE 40x (72553)

Normální ledvina, plod, 20. týden gravidity:
Normální fetální ledvina, HE 40x (72658)

Ovarium s folikulární cystou:
Folikulární cysta, ovarium, novorozenec, HE 40x (72884)

3.1.2  Poruchy vývoje a vrozené vývojové vady

Úvod:

Vrozené vývojové vady (dále jen VVV), které vznikají při poruše intrauterinního vývoje, mohou být různě závažné v plynulé škále od málo významných či nevýznamných až po vady velmi těžké. Mohou být strukturálního či funkčního charakteru.

Strukturální VVV sahají od hypoplázie až po agenezi a zahrnují dále malformace, disrupce a deformace či jejich kombinace. Tyto vývojové vady mohou být detekovány již během intrauterinního vývoje a pokud se takto postižené dítě narodí, jsou vady většinou ihned rozpoznatelné.

Funkční VVV se většinou neprojeví ihned po narození a velkou část z nich tvoří poruchy metabolismu.

Studiem vrozených vývojových vad se zabývá multioborová vědní disciplína — teratologie, která zkoumá příčiny vzniku VVV, jejich patogenezi, morfologické projevy a zabývá se rovněž jejich prevencí.

Četnost výskytu VVV se celosvětově pohybuje kolem 5% mrtvě rozených dětí, u živě rozených jsou ihned po porodu detekovatelné u 2 – 3% dětí a u stejného počtu se zjistí dodatečně během prvního roku.

3.1.2.1  Základní pojmy

Klasifikace:

Poruch morfogeneze, se kterými se při intrauterinním vývoji setkáváme, je celá řada. Proto si v úvodu tyto termíny objasníme:

Malformace
Morfologické defekty orgánů nebo jejich částí vznikající v důsledku anomálního vývoje, který probíhal patologicky již od začátku. Malformace mohou vzniknout na podkladě genetických či zevních příčin. Příkladem jsou defekty neurální trubice, kdy došlo k chybě při jejím uzavírání, a obvykle utvářená trubice se nikdy normálně nevytvořila.
Disrupce
Sekundární chyba ve vývoji orgánu či jeho části,které se zpočátku vyvíjely normálním způsobem. Etiologicky se uplatňují faktory zevní či vnitřní, které však nejsou dědičné povahy. Příklad: amniální pruhy — v důsledku ruptury amnia během vývoje plodu dochází k uvolnění částí amnia, které ve formě pruhů obtáčejí části těla plodu a vedou k jejich zaškrcení či amputacím.
Deformace
Vzniká pozdějších fázích intrauterinního vývoje v důsledku působení mechanických příčin (tlaku) a projeví se abnormálním tvarem či polohou části těla. Vývoj plodu není v těchto případech v zásadě porušen, ale je odchýlen od původního směru. Etiologicky se uplatňuje řada faktorů, například malá děloha, malformace dělohy, leiomyomatóza, oligoanhydramnion, anomální polohy plodu či vícečetná gravidita. Příkladem mohou být dislokace končetin či pes equinovarus.
Sekvence
Termín popisující proces vzniku sekundárních kongenitálních anomálií, které vznikají následně kaskádovitě v důsledku primární malformace. Příkladem je sekvence Potterové (tzv. oligohydramniální sekvence), která je blíže popsaná v rámci vrozených vývojových vad urogenitálního systému. Principielně jde o patologický stav vznikající v důsledku nedostatku plodové vody z různých příčin (chronický odtok plodové vody, ageneze ledvin), vedoucí ke kaskádě či sekvenci sekundárních anomálií plodu: oploštělý obličej, deformity končetin, hypoplázie plic.
Syndrom
Termín užívaný pro popis symptomů a anomálií vyskytujících se společně, přičemž společný výskyt není náhodný, ale má souvislost s příslušnou etiologií procesu. Na rozdíl od sekvence však nemůže být přičítán iniciálnímu poškození. Syndromy vznikají často jako důsledek působení jediného etiologického agens, například specifické chromosomální aberace či virové infekce. Příkladem je Downův syndrom — trisomie 21. chromosomu, blíže popsaný v další části kapitoly.
Asociace
Pojem odpovídající pozorovaným stavům, kdy se určité znaky či abnormality vyskytují společně častěji, než by odpovídalo prosté náhodě, ale přesto se však dosud nepodařilo nalézt kauzální souvislost mezi nimi. Důležitost spočívá ve znalosti jednotek při nálezu charakteristických anomálií a indikaci dalších vyšetření k průkazu jiných vad, které mohou být sdruženy a přehlédnuty. Příklad: VATER (VACTERL) asociace —  výskyt vertebrálních, análních, tracheoesofageálních a radiálních anomálií společně.
Agenesis
kompletní absence orgánu i jeho základu (primordia)
Aplasia
absence orgánu vznikající v důsledku poškození jeho základu
Atresia
absence otvoru luminizovaného nejčastěji viscerálního orgánu
Hypoplasia
mírnější stupeň aplázie, orgán není dokonale vyvinut, počet buněk podílející se na stavbě tohoto orgánu je snížen.
Hyperplasia
zvětšení orgánu na podkladě zvýšení počtu buněk z nichž se skládá.
Dysplasia
v kontextu malformací definována jako abnormální organizace buněk.
3.1.2.2  Etiologie vrozených vývojových vad (VVV)

Na vzniku VVV se podílejí:

  1. faktory genetické: zodpovědné za přibližně 10 – 15% VVV, jsou asociovány s karyotypickými aberacemi či vycházejí z genových mutací
  2. faktory zevního prostředí: tzv. teratogeny, způsobují rovněž 10 – 15% VVV
  3. multifaktoriální příčiny a faktory doposud neznámé (70 – 80% VVV)

Teratogeny a genetické faktory mohou zasahovat do normální morfogeneze plodu na různých úrovních. Postiženy mohou být například: buněčná migrace, proliferace, interakce, apoptóza a jiné.

Vyvíjející se plod je v různých obdobích různě citlivý na faktory, které jeho vývoj nepříznivě ovlivňují. První trimestr gravidity je obdobím, kdy je zárodek zvýšeně citlivý k působení škodlivin. V druhém a třetím trimestru je organogeneze prakticky dokončena, proto je plod proti negativním vlivům již více odolný. Z výše uvedeného vyplývá, že čím dříve dojde k poruše vývoje, tím jsou následky pro vyvíjející se organismus závažnější. Tzv. kritické období plodu představuje 3. – 9. týden vývoje. Pro jednotlivé orgány je kritické období specifické a vzájemně mírně odlišné:

  • Centrální nervový systém a kardiovaskulární systém: přibližně 3. – 6. týden vývoje.
  • Smysly — oči a uši — přibližně 4. – 9. týden vývoje.
  • Končetiny: konec 4. týdne až polovina 8. týdne vývoje.
  • Patro a zuby: 6. – 8. týden vývoje.
  • Zevní genitál: 7. – 9. týden vývoje.

Kromě fáze gravidity má na další osud plodu vliv také intenzita podnětu. Silné podněty vedou většinou přímo k odúmrtí plodu a tak tedy spíše inzulty menší intenzity vedou ke vzniku malformace. Během prvních dvou týdnů vývoje není naštěstí plod příliš citlivý k teratogenním podnětům, buď k poškození vůbec nedojde nebo naopak, což je méně časté, celé plodové vejce odumře.

Obrázky

Hypoplazie femuru:
Hypoplázie femuru, Makro, pitva (72066)

3.1.2.2.1  Faktory zevního prostředí

Úvod:

Faktory zevního prostředí, tzv. teratogeny, můžeme podle jejich povahy dělit na fyzikální, chemické a biologické.

Klasifikace:

Fyzikální faktory:

Mezi nejzávažnější řadíme ionizující záření, vyvolávající retardaci růstu a poškození centrálního nervového systému. Dále je zde nutno připomenout i negativní působení vibrací.

Chemické faktory:

  • Farmaka: cytostatika, antibiotika (především tetracykliny a streptomycin), hormonální preparáty (progesteron, androgeny, antiepileptika, antikoagulancia a jiné).
  • Drogy: alkohol — s rizikem kolem 40% vede chronické užívání alkoholu ke vzniku fetálního alkoholového syndromu (charakteristického poškozením mozku — mikrocefalie, hydrocefalus, leptomeningeální heterotopie, ageneze corpus callosum, arinencefalie; srdce-především defekty síňokomorového septa, růstovou retardací, vývojovými vadami očí a kloubů)
  • LSD, marihuana
  • Kouření: vede k poruchám poporodní adaptace, nižší porodní hmotnosti a riziku předčasného porodu. Rovněž je zřejmá souvislost mezi kouřením v těhotenství a častějším vznikem astmatu u těchto dětí.

Biologické faktory:

Jakékoliv onemocnění matky v těhotenství může mít negativní vliv na vývoj plodu. Níže jsou uvedena etiologická agens s prokázanými nejzávažnějšími účinky na plod, výčet však není kompletní.

  • Viry: cytomegalovirus, herpes simplex, varicella-zoster, EBV, chřipka, příušnice
  • Bakterie: treponema pallidum
  • Paraziti: toxoplasmóza
3.1.2.2.1.1  Rubeola

Úvod:

Vysoce teratogenní agens s rizikem poškození plodu obecně vyšším než 60%, zvlášť nebezpečné, pokud se k infekci dojde před 16.t.g.. Riziko poškození plodu klesá se zvyšujícím se týdnem gravidity.

Makroskopický nález:

Infekce vede k rozmanitým poškozením plodu, dominuje triáda vývojových vad srdce (perzistující ductus arteriosus, hypoplázie či stenóza arteria pulmonalis, defekty septa, Fallotova tetralogie), hluchota a slepota.

Histologie:

Nekrózy endotelií cév a ložiska tkáňových nekróz v okolí předpokládaného hematogenního šíření infekce, v poškozených orgánech i placentě.

3.1.2.2.1.2  Cytomegalovirus

Úvod:

Řadí se k herpesvirům. Riziko teratogenního účinku je přibližně 10%. V těhotenství může jít o primoinfekt či reaktivaci latentního viru. Infekce je naštěstí ve většině případů asymptomatická. Imunita matky modifikuje průběh onemocnění, ale nezabrání transplacentárnímu přenosu. Největší riziko hrozí v druhém trimestru gravidity. Protože organogeneze je v tomto čase již prakticky dokončená, nebývají často přítomny malformace, ovšem poškození orgánů virem je zpravidla těžké.

Makroskopický nález:

Nacházíme především poškození CNS s následnou mikrocefalií, mentální retardací, dále je přítomna hluchota a hepatosplenomegalie.

Histologie:

V poškozených orgánech, stejně jako v zánětem poškozené placentě a obalech nacházíme typické jaderné i cytoplazmatické cytomegalovirové inkluze. Jaderné inkluze jsou výraznější a jsou obklopeny charakteristickým okrouhlým projasněním — halo. Změny v placentě jsou více vyjádřeny v pozdějších fázích těhotenství. Jde o difúzní villitidu s infiltrací plazmatickými buňkami, s fokusy nekróz a hemoragií. CMV inkluze zde mohou, ale nemusejí být přítomny ve stromálních buňkách klků.

Cytomegalovirová pneumonie Cytomegalovirová pneumonie
3.1.2.2.1.3  Syfilis

Úvod:

Infekce bakterií Treponema pallidum má prokázaný teratogenní efekt na plod. Přenos může nastat v kterékoliv fázi těhotenství, riziko poškození plodu je vysoké, udává se okolo 90%. Vlastní účinek bakterie spočívá v zánětlivých změnách endotelu cév, kterou vede k sekundární fibróze a tkáňovému poškození. Postižení mnoha orgánů vede k vysoké intrauterinní mortalitě plodu.

Makroskopický nález:

Manifestní infekce se mimo to projevuje hepatosplenomegálií, hydropsem plodu, hemolytickou anemií, zánětem mozkových obalů, plic, svalů a chrupavek. Pozdní vrozená syfilis diagnostikovaná po 2. roce věku je dnes velmi vzácná a u neléčených se projevuje typickými syfilitickými stigmaty, tzv. Hutchinsonovou triádou: hluchota, slepota, poruchy zubů; a dále sedlovitým nosem, perforacemi tvrdého patra a šavlovitě ohnutými holeněmi.

Hepatosplenomegalie, syfilis

Histologie:

Průkaz treponem stříbřením bývá úspěšný v 1. trimestru gravidity. Pokud byla žena léčena před 16. – 18. t.g., nejsou známky infekce histologicky zjistitelné.

3.1.2.2.1.4  Toxoplazmóza

Úvod:

Parazit přenášený z domácích zvířat může závažně poškodit plod zejména pokud k infekci došlo v I. či II. trimestru gravidity s rizikem 10 – 40%.

Makroskopický nález:

Typická triáda projevů kongenitální infekce je hydrocefalus, chorioretinitis a intrakraniální kalcifikace. Infekce je ale pozorována i v jiných orgánech jako jsou plíce, srdce, ledviny, nadledviny, kosterní sval. V CNS se vyskytují nekrózy kory a bazálních ganglií.

Chorioretinitis, microphtalmus

Histologie:

Zánětlivá infiltrace tvořená histiocyty a lymfocyty, následně vznik kalcifikací. Paraziti ve formě cyst jsou v barvení PAS pozitivní. Tento nález zjišťujeme ve tkáních embrya, v placentě, obalech i pupečníku. V extraembryonálních tkáních jsou mikroorganismy detekovatelné nejsnadněji při infekci ve 3. trimestru gravidity. V placentě dále zjišťujeme edém klků a fibrózu.

Toxoplasmosa, parazitární pseudocysta Toxoplasmosa, parazitární pseudocysta
3.1.2.2.2  Diabetes mellitus (DM) a těhotenství

Úvod:

Těhotenství žen s diabetem je zatíženo vysokou incidencí spontánních potratů, vyšším výskytem vrozených vývojových vad a zvýšenou novorozeneckou morbiditou a mortalitou.

Všechny tyto komplikace úzce korelují s kompenzací diabetu.

Klasifikace:

  • DM I. typu
  • DM II. typu
  • Gestační diabetes  —  manifestuje se poprvé během těhotenství, po porodu obvykle mizí. Jde o nejčastější formu diabetu mezi těhotnými, je zjištěna ve 3% všech gravidit.
3.1.2.2.2.1  Diabetická embryopatie

Úvod:

Vrozené vývojové vady plodu jsou u matek s diabetes mellitus 2 – 4× častější než v běžné populaci. Vrozené vady bývají mnohočetné.

Makroskopický nález:

Diabetická embryopatie zahrnuje zejména:

  • VVV srdce: dvouvýtoková pravá komora, transpozice velkých tepen, Fallotova tetralogie aj.
  • VVV skeletu: kaudální regrese (viz syndrom kaudální regrese)  —  ageneze/dysgeneze kaudální části páteře, hypoplázie dolních končetin. Kaudální regrese je s diabetem asociována nejsilněji (více než 200× častější u dětí diabetiček než v běžné populaci):
    • hypoplazie femuru
    • malformace horních končetin
    • amelie
  • defekty neurální trubice (anencefalie, spina bifida)
  • VACTERL asociaci (viz VACTERL)

Etiologie:

Teratogenní vliv diabetu se uplatňuje v průběhu kritického období 2 – 6 týdne po početí. Přesný mechanismus teratogenního působení není vyjasněn. Prevencí diabetické embryopatie je specializovaná prekoncepční a prenatální péče s důrazem na intenzivní kontrolu glykémie. Incidence VVV úzce koreluje s hladinami glykosylovaného hemoglobinu HbA1c. Je-li glykémie před početím a v průběhu gravidity důsledně udržována v mezích normy, klesá incidence vrozených vad plodu na úroveň srovnatelnou se zdravou populací.

Tato rizika platí pro diabetes mellitus I. i II. typu. Perorální antidiabetika jsou v těhotenství kontraindikována.

Kasuistika:

Diabetická embryopatie
Marta Ježová

Anamnéza:

37letá žena s anamnézou diabetu II. typu, obezitou a hypertenzí. Nebyla sledována před otěhotněním ani během těhotenství v těhotenské poradně. V graviditě pokračovala v terapii perorálními antidiabetiky. Ultrazvukové vyšetření ve II. trimestru ukázalo mnohočetné vývojové vady plodu. Potracený plod byl pokročile macerovaný.

Patologická diagnóza: diabetická embryopatie.

Makroskopický nález:

Macerovaný plod mužského pohlaví, 17.t.g.:

  • kaudální regrese, fokomélie dolních končetin
  • polydaktylie na rudimentární levé dolní končetině
  • rozštěp patra
  • mikrognatie
  • mikrotie
  • srdeční vada: dvouvýtoková pravá komora s defektem komorového septa

Kvůli pokročilé autolýze tkání nebylo možné vyšetřit mozek a ledviny.

Fokomelická embryopatie

Obrázky

Macerovaný plod, 17.t.g.; fokomelická diabetická embryopatie:
Diabetická embryopatie, Makro, pitva (72753)

3.1.2.2.2.2  Diabetická fetopatie

Úvod:

Odlišnou problematikou je tzv. diabetická fetopatie, která se manifestuje v průběhu III. trimestru makrosomií plodu.

Akcelerace růstu (přesněji řečeno obezita plodu ) je způsobena zvýšeným přísunem glukózy a ostatních živin k plodu a fetální hyperinsulinémií.

Klinické znaky:

Porodní hmotnost překračuje 4000 g. Díky preferenčnímu hromadění abdominálního a interskapulárního tuku narůstá obvod ramének a bříška, což vede k poruchám II. doby porodní (dystokie ramének aj.), zvyšenému riziku porodního traumatu a asfyxie.

Poporodní adaptaci komplikuje:

  • tranzitorní hypoglykémie
  • tranzitorní hypertrofická kardiomyopatie se subaortální stenózou, městanavé srdeční selhání
  • polycytémie
  • hyperbilirubinemie
  • respiratory distress syndrom (u plodů diabetiček je dosaženo plicní zralosti v průměru o 3 — 4 týdny později!)

Patologie pankreatu: hyperplazie Langerhansových ostrůvků. Tento nález se normalizuje během prvních dní po porodu. Prevence spočívá opět v přísné kontrole normoglykémie během gravidity a porodu.

Obrázky

Obrovský plod o hmotnosti 5900 g při gestačním diabetu matky:
Diabetická fetopatie, Makro, pitva (73970)

3.1.2.2.3  Genetické faktory

Klasifikace:

  1. chromozomální aberace (včetně triploidie)
  2. monogenní onemocnění (mendeliánská)
  3. polygenní onemocnění
3.1.2.2.3.1  Chromozomální aberace

Úvod:

Vyskytují se u 10 – 15% živě narozených dětí s kongenitálními malformacemi. Nejčastější syndromy jsou podrobně popsány níže a zde jsou ve výčtu uvedeny v sestupné frekvenci výskytu:

  • Downův syndrom
  • Klinefelterův syndrom a jeho varianty
  • Turnerův syndrom
  • Patauův syndrom
  • Edwardsův syndrom
  • Triploidie
3.1.2.2.3.1.1  Downův syndrom

Etiologie:

Trisomie 21. chromosomu.

Klinické znaky:

  • výskyt 1 : 700 živě narozených dětí
  • pravděpodobnost narození dítěte s Downovým syndromem stoupá s věkem matky
  • zvýšené riziko intrauterinní odúmrti
  • oligofrenie
  • růstová retardace u novorozence, nízký vzrůst, obezita
  • relativně vysoké riziko akutní leukémie, především v prvních 5 letech života
  • imunodeficit, pozorován je zvýšený sklon zejména k bakteriálním zánětům plic
  • délka života je zkrácena, i když v posledních padesáti letech se přežití osob s Downovým syndromem dramaticky zlepšilo a předpokládané dožití u dnešního novorozence je téměř 60 let
  • na časné mortalitě se zásadně podílejí vrozené srdeční vady, v dnešní době umírá do 1. roku života jen cca 10% pacientů

Makroskopický nález:

  • Kardiovaskulární systém: VVV srdce má až 40% pacientů, nejčastěji
    • defekt AV septa (kompletní AV kanál)
    • defekt komorového septa
    • defekt septa síní
  • CNS: abnormality tvaru mozku, abnormální gyrifikace temporálního laloku, snížená váha
  • Thymus: hypoplázie, cystická degenerace Hassalových tělísek; nález souvisí s anomáliemi imunitního systému
  • Gastrointestinální systém: atrezie duodena, umbilikální hernie
  • Stimatizace: mikrocefalie, brachycefalie, oploštělé záhlaví, mongoloidní průběh očních štěrbin, epikanty, drobný knoflíkovitý nos se širokým a plochým kořenem, jazyk často vystupuje z úst, mírně dysmorfické ušní boltce, opičí rýha ve dlaních, klinodaktylie malíků
  • Mongoloidní rysy nelze rozeznat v časných fázích gravidity, u plodu. Naopak klinodaktylii malíků a opičí rýhu lze rozeznat dobře již u plodu ve druhém trimestru. U malých plodů pozorujeme také nuchální edém, zřídka i hydrops.
  • Ultrasonografický nález u plodu s trisomií 21:
    • Ultrazvukové vyšetření v 1. trimestru:
      • Nuchální translucence (šíjové projasnění) odpovídá kožní řase v oblasti šíje, jež je důsledkem edému. Na ultrazvuku se zobrazuje jako úzké projasnění pod linií kůže plodu. Zvýšená tloušťka této kožní řasy je nalézána u všech hlavních chromozomálních aberací (trisomie 21, 13, 18, Turnerův syndrom, triploidie). Vyšetření nuchální translucence (NT) je optimální provádět mezi 11. a 14. týdnem těhotenství. Hodnoty NT vyšší než 2,5 mm jsou považovány za abnormální tj. spojené s vysokým rizikem chromozomální aberace. Během druhého trimestru šíjové projasnění obvykle vymizí, v některých případech zůstává jako tzv. nuchální edém nebo nuchální cystický hygrom (větší cystický útvar).
      • Chybění nosní kůstky: nosní kůstka plodu lze zobrazit již v 11. – 14.t.g. Nosní kůstky chybí u cca 70% plodů s trisomií 21. Podkladem tohoto ultrazvukového obrazu je opožděná osifikace nosní kůstky. U plodu s normálním karyotypem chybí nosní kůstka v méně než 1% případů.
      • Kombinací ultrazvukého a biochemického scríningu je možno včasně diagnostikovat až 90% plodů s trisomií 21.
    • Ultrazvukové vyšetření v 2. trimestru
      • nepřímé ultrazvukové markery chromozomální aberace:
        • nuchální edém
        • chybějící nosní kůstka nebo hypoplázie nosní kůstky
        • zkrácené končetiny (femur, humerus)
        • mírné rozšíření komorového systému (ventrikulomegalie)
        • mírná hydronefróza
      • strukturální vady:
        • srdeční vady
        • omfalokéla
        • duodenální atrézie

Obrázky

Downův syndrom, první trimestr gravidity: chybění nosní kůstky, nuchální edém:
M. Down, první trimestr, Ultrazvuk, video (72952)

Downův syndrom, plod 14.t.g.:
M. Down, Makro, pitva (73971)

Plod 15. t.g., trisomie 21, výrazný nuchální edém:
m. Down, nuchální edém, Makro, pitva (72967)

Downův syndrom, plod 22.t.g.:
M. Down, Makro, pitva (73972)
M. Down, Makro, pitva (73973)

Downův syndrom, plod:
Downův syndrom, Makro, pitva (72097)
Downův syndrom, Makro, pitva (72098)

Downův syndrom, plod, ruka s opičí rýhou, klinodaktylie malíku:
m. Down, opičí rýha, Makro, pitva (72389)
m. Down, opičí rýha, Makro, pitva (72390)

Downův syndrom, plod, defekt AV septa (kompletní AV kanál):
AV kanál, pohled z levé komory, plod 18. týden gravidity, Makro, pitva (72501)
AV kanál, septum s defektem, Makro, pitva (72500)
AV kanál, pohled z pravé komory, plod 18. týden gravidity, Makro, pitva (72499)

Dítě mrtvě rozené ve 40.t.g., trisomie 21, intrauterinní růstová retardace (hmotnost 2600 g). Stigmatizace — plochý široký obličej, drobný nos se širokým plochým kořenem. Macerace III. stupně:
m. Down, nitroděložní smrt, macerace, Makro, pitva (72963)
m. Down, nitroděložní smrt, macerace, Makro, pitva (72964)
m. Down, nitroděložní smrt, macerace, Makro, pitva (72965)

Novorozenec mužského pohlaví, trisomie 21; hydroureter(extrémně dilatovaný pravý močovod), dysplázie ledvin oboustranná. Příčinou smrti je plicní hypoplázie:
m. Down, hydronefróza, Makro, pitva (72962)

Downův syndrom, atresie duodena:
m. Down, atresie duodena, Makro, pitva (74369)
m. Down, atresie duodena, Makro, pitva (74370)
m. Down, atresie duodena, Makro, pitva (74371)
m. Down, atresie duodena, Makro, pitva (74372)
m. Down, atresie duodena, Makro, pitva (74373)

Kasuistika:

Morbus Down
Marta Ježová

Anamnéza:

  • 46 – letá matka, třetí gravidita
  • Prenatálního UZ vyšetření (16 .t.g.):
    • prosáknutí záhlaví plodu šíře 5 mm
    • celkový lehký hydrops
    • nosní kůstka se nezobrazuje
    • anatomie srdce v normě
  • Karyotyp plodu (metodou QF-PCR): trisomie 21

Pozn. QF-PCR  —  kvantitativní fluorescenční polymerázová řetězová reakce je metodou umožňující rychlou diagnózu nejčastějších aneuplodií.

Makroskopický nález:

  • plod ženského pohlaví, 17. t.g.
  • nuchální edém
  • drobný nos

Obrázky

Plod 17. t.g, trisomie 21; nuchální edém:
m. Down, nuchální edém, Makro, pitva (72966)

Prenatální ultrazvuk, video: chybění nosní kůstky:
M. Down, druhý trimestr, Ultrazvuk, video (72953)

Histologie:

Thymus může být hypoplastický s deplecí lymfocytů, za typický znak jsou považována zvětšená, cystická a kalcifikovaná Hassalova tělíska.

Obrázky

Thymus u macerovaného plodu s Downovým syndromem:
m. Down, kalcifikace Hassalových tělísek thymu, HE 40x (71990)  [zoomify]

3.1.2.2.3.1.2  Klinefelterův syndrom

Etiologie:

  • karyotyp 47, XXY a jeho varianty (48XXXY, 48XXYY, 49XXXXY, 49XXXYY), ve 20% výskyt ve formě mozaiky

Klinické znaky:

  • výskyt 1 : 500 až 1 : 1000
  • pravděpodobnost narození dítěte s Klinefelterovým syndromem stoupá s věkem matky
  • 60% plodů je spontánně potraceno
  • délka života je shodná jako v běžné populaci
  • mužský habitus
  • projevy:
    • oligofrenie obvykle mírného stupně, ale tím výraznější čím větší je počet chromosomů X
    • častější duševní choroby, poruchy chování a učení
    • vyšší vzrůst
    • eunuchoidní charakter postavy
    • ženský typ pubického ochlupení, nedostatečný růst vousů
    • gynekomastie v pubertě
    • osteoporóza
    • snížená plodnost nebo neplodnost

V období intrauterinního života jsou projevy minimální. Diagnóza bývá stanovena až v dospělosti na základě hypogonadismu a neplodnosti. Nekonstantně jsou přítomny drobné anomálie skeletu nebo srdce (prolaps mitrální chlopně).

Makroskopický nález:

  • Varlata: v pubertě je nalézána hypoplázie varlat, azoospermie. Nález vede k výraznému snížení plodnosti až neplodnosti.
  • Zevní genitál: někdy hypospádie či kryptorchismus
  • Klinodaktylie

Histologie:

Varlata: hyalinizace tubulů, aplázie zárodečných buněk, hyperplázie Leydigových buněk.

3.1.2.2.3.1.3  Turnerův syndrom

Etiologie:

Karyotyp: monosomie X (45X), často i v mozaice (45X/46XX a jiné)

Klinické znaky:

  • výskyt 1 : 4000 živě narozených
  • pravděpodobnost narození dítěte s Turnerovým syndromem nestoupá s věkem matky
  • téměř 99% těchto plodů je spontánně potraceno, přestože jde o aberaci slučitelnou se životem
  • ženský habitus
  • normální intelekt
  • celková délka života je velmi mírně zkrácená oproti běžné populaci
  • klinické nálezy u plodu:
    • lymfedémy na dorzu rukou a nohou
    • nuchální cystický hygrom
    • povšechný hydrops s výpotky, někdy plicní hypoplázie
  • u staršího dítěte a adolescenta vede k podezření na Turnerův syndrom:
    • nízký vzrůst
    • primární amenorhea, infertilita

Makroskopický nález:

Stigmatizace: široký krk s postranními kožními řasami, široký hrudník s laterálním posunem prsních bradavek, nízká vlasová hranice, u novorozence přetrvávají lymfedémy rukou a nohou

Vrozené vývojové vady vnitřních orgánů:

  • kardiovaskulární systém: výskyt ve 20% případů, nejčastěji
    • koarktace aorty
    • valvulární stenóza aorty, dvoucípá aortální chlopeň
    • syndrom hypoplastického levého srdce
  • ledviny: podkovovitá ledvina
  • ovária: postupná fibrotizace po 16.t.g., folikuly postupně mizí, ovaria u donošeného novorozence jsou zcela fibrotická, bez folikulů (proužkovitá gonáda)

Kasuistika:

Turnerův syndrom
Marta Ježová

Anamnéza:

Ultrazvukové vyšetření ve 20. t.g.: celkový hydrops, hygroma colli 5 cm, hydrothorax, ascites. Aortální oblouk se nedaří zobrazit, atrézie aorty susp.

Karyotyp 45X.

Makroskopický nález:

  • plod 21. t.g.
  • hydrops fetus universalis
  • nuchální cystický hygrom
  • edémy dorza rukou i nohou
  • tubulární hypoplázie aorty (koarktace)
  • podkovovitá ledvina
3.1.2.2.3.1.4  Patauův syndrom

Etiologie:

Volná trisomie 13. chromosomu ve většině případů, translokace ve 20% a mozaiky v méně než 10% případů.

Klinické znaky:

  • výskyt 1 : 4000 – 1 : 10000 živě narozených
  • riziko narození dítěte s trisomií 13 roste s věkem matky
  • více než 95% postižených plodů bývá spontánně potraceno
  • průměrné přežití je 2,5 dne, pouze 5% dětí přežívá déle než 6 měsíců
  • delší průměrné přežívání a mírnější klinické projevy jsou zaznemanávány u případů mozaicismu a parciální trisomie
  • intrauterinní růstová retardace
  • těžká psychomotorická retardace
  • charakteristická trias: mikroftalmie, rozštěp rtu a patra, polydaktylie

Makroskopický nález:

  • Stigmatizace: mikrocefalie, ustupující čelo, rozštěp rtu a patra, nízce pozazené a malformované ušní boltce, široký a plochý nos, prominující glabela, kožní defekty na temeni hlavy (aplasia cutis), postaxiální polydaktylie, při holoprosencefalii výrazná dysmorfie středové části obličeje
  • Kardiovaskulární systém: postižen v 80% případů, jde nejčastěji o defekty septa komor, septa síní, perzistující ductus atriosus, dextrokardii, stenosu plicnice aj.
  • CNS: postižení ve více jak 50%: arhinencefalie — holoprosecefalie, ageneze corpus callosum, anomálie mozečku, defekty neurální trubice
  • Oči: jsou postiženy v 90% případů: microphtalmie, kolobom, dysplázie retiny, vrozená katarakta aj.
  • Sluch: hluchota
  • Urogenitální systém: mikrocystické ledviny, mikropenis, hypoplastické skrotum, kryptorchismus je konstaním nálezem u chlapců, uterus bicornis častý u dívek
  • Omfalokéla, ektopie pankreatu ve slezině, Meckelův divertikl
  • Aplázie jedné umiblikální arterie
3.1.2.2.3.1.5  Edwardsův syndrom

Etiologie:

Trisomie 18. chromosomu v 90% případů volná, v 5% mozaika, v 5% translokace.

Klinické znaky:

  • výskyt 1 : 7500 živě narozených dětí
  • riziko narození dítěte s trisomií 18 stoupá s věkem matky
  • nejméně 95% plodů s trisomií 18 je spontánně potraceno
  • průměrné přežívání je 6 dní, pouze 5 — 10% dětí přežívá 1. rok života
  • výrazná intrauterinní vývojová retardace, neprospívání
  • těžké opoždění psychomotorického vývoje
  • četné vnitřní malformace a stigmatizace

Makroskopický nález:

  • Stigmatizace: dolichocefalie, vyklenuté záhlaví, drobný trojuhelníkovitý obličej, úzké oční štěrbiny, malá ústa, micrognatie, nízko posazené malformované boltce, krátké sternum, úzká pánev, zaťaté pěstičky, ukazováček charakteristicky kříží prostředníček a malík (overlapping fingers), hypoplastické nehty, zvláštní tvar pat(rocker bottom feet)
  • Kardiovaskulární systém:je postižen ve více než 90% případů
    • dysplastické semilunární i cípaté chlopně, mají gelatinózní či nodulární vzhled
    • defekt septa komor
    • bikuspidální aortální či pulmonální chlopeň
    • dvouvýtoková pravá komora
    • hypoplasie levého srdce
  • Centrální nervový systém: abnormální gyrifikace, cerebellární heterotopie, hydrocefalus, defekty neurální trubice
  • Urogenitální systém: podkovovitá ledvina, mikrocystické ledviny
  • Vady skeletu:aplázie radiální kosti
  • Vývojové vady bránice, omfalokéla, ektopie pankreatu, Meckelův divertikl
  • Aplázie jedné umbilikální arterie

Obrázky

Edwardsův syndrom, obličej plodu:
Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72099)

Edwardsův syndrom, plod 26. t. g, typická stigmata:
Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72100)
Edwardsův syndrom, stigmata obličeje, Makro, pitva (72101)
Edwardsův syndrom, kolébkovité paty, Makro, pitva (72102)
Edwardsův syndrom, sevřená pěst, zkřížené prsty, Makro, pitva (72103)

Další případ, zralý norovorozenec s trisomií 18; omfalokéla, růstová retardace, typická stigmatizace, prominující paty — rocker bottom feet, kamptodaktylie — overlapping fingers):
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, omfalokéla, stigmatizace, Makro, pitva (72514)
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, obličej, Makro, pitva (72515)

Mrtvě rozené dítě z dvojčat, trisomie 18, růstová retardace, unilaterální rozštěp rtu, aplazie radia oboustranná:
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72516)
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72517)
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, aplazie radia (club hand), Makro, pitva (72518)

Plod, trisomie 18, podkovovitá ledvina:
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72513)

Edwardsův syndrom, nuchální edém:
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (73045)

Edwardsův syndrom:
Edwardsův syndrom, Makro, pitva (73281)
Edwardsův syndrom, Makro, pitva (73282)

Edwardsův syndrom:
Edwardsův syndrom, Makro, pitva (73283)

Edwardsův syndrom, fenotyp plodu:
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (73976)

Edwardsův syndrom:
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (74375)

Edwardsův syndrom:
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (74376)
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (74377)
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (74378)
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (74379)
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (74380)
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (74381)

Kasuistika:

Edwardsův syndrom
Marta Ježová

Anamnéza:

Novorozenec stáří 9 dní s trisomií 18. Typická jsou stigmata a růstová retardace. Při pitvě zjištěna srdeční vada a postižení bránice.

Obrázky

Růstová retardace, stigmatizace (mikrocefalie, drobný trojúhelníkový obličej, mikrostomie, mikrognatie, mikroftalmie, kožní přívěsek na tváři):
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72504)

Anomální ušní boltce nízko posazené, mikrognatie:
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72505)

Kamptodaktylie (overlapping fingers):
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72506)

Eventrace levé brániční klenby:
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72507)
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72508)

Dvoucípá dysplastická aortální chlopeň, defekt septa komor:
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72509)
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72510)

Dvoucípá dysplastická pulmonální chlopeň:
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72511)

Dysplastická trojcípá chlopeň, defekt komorového septa v místě sondy:
Trisomie 18, Edwardsův syndrom, Makro, pitva (72512)

3.1.2.2.3.1.6  Triploidie

Marta Ježová

Etiologie, patogeneza:

Karyotyp je 69 XXY, 69 XXX event. 69XYY

3 mechanismy vzniku:

  • Dispermie: oplodnění haploidního vajíčka dvěma spermiemi (nejčastější jev)
  • Diandrie: oplodnění vajíčka jednou diploidní spermií
  • Digynie: oplodnění diploidního vajíčka jednou spermií

Nadpočetná sada chromosomů může být otcovská (dispermie, diandrie) nebo mateřská (digynie). Vývoj plodu i placenty je závažně narušen. Zjednodušeně řečeno vede nadpočetná otcovská sada k abnormálnímu, nadměrnému vývoji placenty na úkor plodu — placenta je cystická (parciální mola hydatidosa), plod zakrňuje ve vývoji a odumírá časně v I. trimestru. Hlavní klinický význam vyplývá tedy z patologie placenty.

Nadpočetná mateřská sada je naopak spojena s nedostatečným vývojem placenty (ta je extrémně malá, necystická, nemolární). Plod s těžkou intrauterinní růstovou retardací a vrozenými vadami přežívá do II. či III. trimestru, kdy je obvykle potracen.

Klinické znaky:

  • Triploidie patří k nejčastějším chromozomálním aberacím a je vůbec nejčastější chromozomální aberací zjišťovanou mezi časně potracenými plody
  • Riziko nestoupá s věkem matky
  • Triploidie je letální, naprostá většina plodů je spontánně potracena nebo mrtvě rozena
  • Porod živého dítěte je velmi vzácný, přežití se pohybuje pouze v řádu hodin
  • Těžká intrauterinní růstová retardace je charakteristickým znakem

Makroskopický nález:

  • Stigmatizace: makrocefalie, hlava nápadně velká v poměru k tělu, hypertelorismus, velký bambulovitý nos, nízko pozené malformované ušní boltce, mikrognatie, kožní syndaktylie 3. a 4. prstu, opičí rýhy, pedes equinovares, anomální krátké palce na dolních končetinách
  • Srdeční vady:nalézány ve 20% případů, zejména defekt septa komor
  • Centrální nervový systém:postižen asi ve 40% případů, jde zejména o hydrocefalus, Dandy Walkerovu malformaci, vzácně holoprosencefalii
  • Hypoplastické nadledviny, hypoplázie plic, drobný thymus, porucha rotace střeva
  • Ageneze jedné umbilikální arterie
  • Patologie placenty viz výše

Prenatální diagnostika:

  • Patologické nálezy v triple testu i na UZ jsou ve srovnání s jinými chromosomálními aberacemi nekonstantní a překrývají se s nálezy u jiných syndromů (hlavně s trisomií 18)
  • Může dominovat jen výrazná růstová retaradace plodu, relativní makrocefalie, závažné VVV nemusí být přítomny

Obrázky

Macerovaný plod s karyotypem 69 XXX potracen v 33. t. g, těžká růstová retardace, hmotnost 580 g (norma cca 1500 g), makrocefalie, nízko posazené ušní boltce, velký nos:
Triploidie, stigmata obličeje, Makro, pitva (72449)
Triploidie, stigmatizace, Makro, pitva (72451)

Horní končetina, syndaktylie 3. a 4. prstu (stejný případ):
Triploidie, Makro, pitva (72450)

Placenta je extrémně malá, nonmolární (hmotnost 58g, norma cca 300 g):
Triploidie, malá placenta, Makro, pitva (72452)

Další případ triploidie, plod růstově retardovaný s makrocefalií, mikrognatií:
Triploidie, Makro, pitva (72984)
Triploidie, Makro, pitva (72985)
Triploidie, Makro, pitva (72986)

3.1.2.2.4  Geneticky podmíněná onemocnění způsobená mutací jednoho genu (Mendeliánská onemocnění)

Úvod:

V populaci se vyskytuje asi 0,6 až 0,8% monogenních patologických fenotypů. Jde o dědičná onemocnění přenášená z generace na generaci dle Mendelových pravidel. V 90% jde o mutaci genu v autozomech, v 10% je vázaná na gonozom — X chromosom.

Klasifikace:

Dle typu dědičnosti rozlišujeme:

  • dědičnost autozomálně dominantní:
    • je nejčastější
    • postihuje stejně často potomky obou pohlaví
    • 50% potomků je nemocných, 50% zdravých
    • charakteristická je variabilní expresivita a penetrance patologického genu
    • příklady: Marfanův syndrom, tuberózní skleróza, achondroplázie
  • dědičnost autozomálně recesivní:
    • klinické projevy přítomny jen u homozygotů
    • 25% potomků nemocných, 50% přenašečů, 25% zdravých
    • často jde o enzymopatie- enzymatické poruchy
    • příklady: mukoviscidóza, fenylketonurie, Wilsonova choroba
  • dědičnost gonozomální:
    • vázaná na X chromosom
    • prakticky vždy recesivně dědičná
    • mezi postiženými převažuje mužské pohlaví
    • příklady: Duchennova svalová dystrofie, hemofilie
3.1.2.2.4.1  Tuberózní skleróza

Úvod:

Tuberózní skleróza je autosomálně dominantní onemocnění, které se může projevit postižením prakticky všech orgánů těla. Charakteristickou klinickou trias je mentální retardace, epilepsie a angiofibromy v obličeji postižených.

Etiologie:

Řadí se do skupiny neuroektodermálních dysplázií, kterým je společný výskyt vývojových odchylek (hamartomů) kůže a centrálního nervového systému a nádorového bujení.

  • incidence 1:100 000
  • autosomálně dominantní dědičnost
  • velký počet případů připadá mutace de novo
  • variabilní klinické příznaky u jednotlivých členů rodiny

Klinické znaky:

  • těžká forma epilepsie
  • mentální retardace
  • poruchy chování včetně autismu
  • různé kožní léze

Charakteristické orgánové změny přibývají postupně během života, některé se objevují až v dospělosti. Příčinou smrti bývá často status epilepticus nebo zápal plic.

Makroskopický nález:

  • Mozek:
    • Korové uzly jsou tuhé konzistence, rozšiřují závity a stírají hranice šedé a bílé hmoty. V těchto uzlech je uspořádání vrstev kůry nepravidelné s příměsí obrovských vícejaderných buněk.
    • Subependymální uzly prominují do postranních komor, někdy i do III. a IV. komory. Vnitřní povrch komor je zdrsnělý a jakoby pokapaný voskem tj. candle guttering. Tento stav může vést k obstrukčnímu hydrocefalu např. při lokalizaci uzlů ve foramen Monro. Uzly mohou kalcifikovat.
    • Subependymální uzly se mohou vyvinout v subependymální obrovskobuněčné astrocytomy . Jsou to tumory unikátní svou lokalizací (rostou subependymálně do mozkových komor), histologií (tvoření obrovskými bb. nejasné histogeneze) a asociací s tuberózní sklerózou. Hodnotíme je jako gliomy grade I.
    • Heterotopie šedé hmoty
  • Kůže:
    • Hypomelanotické skvrny patří k prvním kožním projevům
    • Angiofibromy na obličeji kolem úst a nosu
  • Srdce:
    • Rabdomyomy jsou zpravidla vícečetné v obou komorách i síních. Mohou se projevit městnavým srdečním selháním, sklonem k arytmiím nebo náhlou srdeční smrtí. Objevují se již v novorozeneckém věku a nezřídka i prenatálně. Jeví tendenci ke spontánní regresi.
  • Ledviny:
    • Angiomyolipomy jsou benigní tumory. U pacientů s tuberózní sklerózou je nalézáme mnohočetně v obou ledvinách. Masivní oboustranné postižení může být komplikováno renálním selháním. Histologicky jsou tvořeny cévami, hladkou svalovinou a tukovou tkání v různém poměru.
    • Cysty
  • Plíce:
    • Lymfangioleiomyomatóza je vzácná a postihuje výhradně dospělé ženy
3.1.2.2.5  Komplexní malformace s mnohočetnými vrozenými vývojovými vadami (mimo chromozomální aberace)

Úvod:

Heterogenní skupina poruch se složitou klasifikací. Zde uvádíme některé sporadicky se vyskytující vady bez bližšího zařazení.

3.1.2.2.5.1  Sirenomelie

Úvod:

Velmi vzácná komplexní vývojová porucha, jejímž určujícím znakem je splynutí dolních končetin v jednu (název jednotky je odvozen od bájných mořských panen — sirén). Vždy je přítomna malformace urogenitálního traktu s oligo/anhydramniem.

Etiologie, patogeneza:

  • výskyt sporadický, incidence 1 : 60 000 – 100 000
  • patogeneze je neznámá, hypoteticky jsou zvažovány tyto mechanismy:
    • porucha cévního zásobení kaudálního výběžku embrya
    • porucha v zakládání kaudálních somitů
    • mechanické vlivy (komprese)

Klinické znaky:

Sirenomelie není slučitelná se životem. V důsledku VVV ledvin s oligo/anhydramniem se nevyhnutelně rozvíjí hypoplazie plic (sekvence Potterové).

Makroskopický nález:

  • jediná dolní končetina (sympus) může mít různou podobu: od splynutí měkkých částí dvou poměrně dobře formovaných končetin až po zakrnělý pahýl.
  • atrézie anu a rekta
  • oboustranná ageneze ledvin, méně často cystická dysplázie ledvin
  • ageneze močového měchýře
  • ageneze sakrální kosti a kostrče, rudimentární pánev
  • ageneze, malformace zevního genitálu
  • vnitřní genitál — varlata v malé pánvi, jinak variabilně včetně ageneze
  • VVV dalších orgánů jsou časté (VVV skeletu, plic, srdce, atrézie jícnu aj.)
  • jediná umbilikální arterie

Kasuistika:

Sirenomelie
Marta Ježová

Anamnéza:

Plod mužského pohlaví, 23.t.g., anhydramnion.

Obrázky

Jediná zakrnělá dolní končetina, ageneze zevního genitálu, chybí anus:
Sirenomelie, Makro, pitva (72534)
Sirenomelie, Makro, pitva (72535)

Atrezie rekta, ageneze močového měchýře:
Sirenomelie, Makro, pitva (72536)

Ageneze ledvin oboustranně:
Sirenomelie, Makro, pitva (72538)

Ageneze pravé plíce:
Sirenomelie, Makro, pitva (72537)

3.1.2.2.5.2  Fetální hydrops

Úvod:

Fetální hydrops znamená povšechný edém plodu. Hydrops je o konečným stádiem (end-stage) mnoha onemocnění.

Etiologie, patogeneza:

  1. zvýšený hydrostatický tlak v kapilárách
    • městnavé srdeční selhání při těžké fetální anémii, strukturální srdeční vadě, arytmii
    • obstrukce žilního návratu k srdci
    • portální hypertenze při obstrukci jaterních sinusoid extramedulární hematopoezou a střádáním při metabolických vadách
  2. snížený onkotický tlak plazmy
    • snížená syntéza albuminu fetálními játry může být důsledkem hypoperfuze jater, přetížení jater při zvýšené extramedulární hematopoeze a střádání, poškození infekcí
  3. zvýšená propustnost kapilár
    • poškození endotelu při generalizovaných infekcích
  4. snížený odtok lymfy

Makroskopický nález:

  • difuzní prosáknutí podkoží
  • pleurální výpotek
  • ascites effusion
  • hydroperikard
  • edém placenty

Klasifikace:

  1. imunitní hydrops
  2. neimunitní hydrops

Klinické znaky:

  • Incidence: V minulosti byla nejčastější příčinou imunitního hydropsu Rh izoimunizace. Po zavedení profylaxe antiglobulinem D výskyt imunitního hydropsu dramaticky poklesl. V dnešní době dominují neimunitní přičiny hydropsu. V evropských zemích a USA se vyskytuje s četností cca 1:2500 – 4000 narozených. Mezi nejčastější příčiny neimunitního hydropsu patří infekce parvovirem B19, fetomaternální transfúze a fetofetální tranfúze dvojčat. Vysoká indicence hydropsu v jihovýchodní Asii, až 1:500 narozených, je způsobena homozygotní α thalasemií.
  • Prognóza: Mortalita hydropsu je obecně 60  –  90%. Mnoho hydropických plodů se rodí mrtvě. Vlastní přičinou úmrtí hydropického novorozence bývá respirační selhání při hypoplázii plic.

Obrázky

Hydrops fetu, transfuze:
Fetální hydrops, transfuse, Makro, pitva (73676)

Fetální hydrops, makroskopický snímek a UZ video:
Fetální hydrops, Makro, pitva (73677)
Hydrops fetus, Ultrazvuk, video (74029)

3.1.2.2.5.2.1  Imunitní hydrops (erytroblastosis fetalis, hemolytická nemoc novorozence)

Úvod:

Hemolytická nemoc novorozence vzniká v důsledku produkce specifických mateřských protilátek namířených proti antigenům na fetálních erytrocytech. Těmito antigeny jsou zejména antigeny Rh (D).

Etiologie, patogeneza:

  • Předpoklad Rh izoimunizace: Rh-negativní matka a Rh-pozitivní plod
  • K senzibilaci matky dochází přestupem fetálních Rh-pozitivních erytrocytů do krevního oběhu matky. Matka vytváří anti-D protilátky. Protilátky třídy IgG prostupují placentární bariérou, váží se na fetální erytrocyty a způsobují hemolytickou anémii. Mezi kompenzační mechanismy, které plod uplatňuje, patří zvýšení krvetvorby (včetně využítí extramedulární hematopoezy) a zvýšení srdečního výdeje. Dekompenzace se projeví městnavým srdečním selháním a generalizovaným edémem. K senzibilaci matky docházi nejčastěji při porodu prvního dítěte, ohrožena je proto druhá a každá následující gravidita. Dalšími možnostmi senzibilace jsou invazivní porodnické vyšetřovací metody a potrat, i když v těchto situacích je objem transfundovaných fetálních erytrocytů menší než při porodu. V dnešní době se při důsledném uplatňování prevence stává nejčastější příčinou Rh izoimunizace i.v. narkomanie!

Méně obvyklé příčiny hemolytické nemoci novorozence: Ve vzácných případech jsou příčinou izomunizace nepravidelné protilátky proti jiným antigenům Rh systému (C, E) nebo protilátky pro antigenu Kell, Lewis. Klinické znaky jsou shodné.

ABO inkompatibilita: Předpoklad: matka s krevní skupinou 0, plod s krevní skupinou A nebo B. Hemolytická nemoc novorozence při ABO inkompatibilitě mívá lehký klinický průběh. Manifestuje se ke konci těhotenství anémií plodu a po porodu středně těžkým ikterem. Fetální hydrops je v těchto případech velmi vzácnou komplikací.

Klinické znaky:

  • Hemolytická nemoc novorozence má tato stádia:
    • anemia neonatorum
    • icterus neonatorum
    • hydrops fetus universalis: fetální hydrops je nejtěžší formou hemolytické nemoci novorozence; hydropický plod se rodí mrtvý nebo zmírá časně po porodu
  • Prevention: Anti Rh (D) imunoglobulin je aplikován Rh negativním rodičkám s Rh+ novorozencem do 72 hodin po porodu, Rh negativním ženám po potratu, amniocentéze, biopsii choria a kordocentéze.

Makroskopický nález:

  • povšechný tkáňový edém
  • hepatosplenomegalie
  • hypertrofie srdce
  • placenta je zvětšená, bledá, křehká

Obrázky

Icterus neonatorum:
Icterus neonatorum, Makro, pitva (73047)

Histologie:

Akcentovaná extramedulární hematopoeza. V jaterních sinusech jsou přítomné nezralé jaderné elementy erytropoesy.

Placenta: nezralé edematózní choriové klky, zvýšený počet Hofbauerových buněk, perzistence cytotrofoblastu, snížená vaskularita klků, v cévách jsou četné jaderné erytrocyty.

Obrázky

Fetální erythroblastóza, slezina s extramedulární hemopoezou, placenta s jadernými erythrocyty:
Fetální erytroblastóza, slezina, HE 100x (72722)
Fetální erythroblastóza, placenta, HE 100x (72739)

3.1.2.2.5.2.2  Neimunitní hydrops

Klasifikace:

Příčiny neimunitního hydropsu jsou roztříděny a s příklady uvedeny níže. Nicméně nejméně ve 20% případů se ani podrobným vyšetřením nepodaří příčinu hydropsu stanovit (tzv. idiopatický hydrops).

  1. Hematologické:
    • Homozygotní α thalasemie
    • hemolytické anémie (př. deficit glukosa-6-fosfatázy)
    • fetofetální transfúze dvojčat: chronická fetofetální transfuze dvojčat
    • chronická fetomaternální transfúze: krvácení plodu do cirkulace matky v důsledku porušení integrity v placentární cirkulaci. Někdy je tento stav spojen se zjevným traumatem, ale většinou zůstává příčina nejasná. K diagnostice se využívá testu Kleihauer Betke, který umožňuje detekovat fetální erytrocyty (s obsahem fetální formy hemoglobinu HbF) v krvi matky.
  2. Kardiovaskulární:
    • Strukturální srdeční vady, např. hypoplastické levé srdce, Ebsteinova malformace, předčasný uzávěr foramen ovale aj.
    • Cévní malformace s AV shuntem fetální i placentární (rozměrný chorangiom)
    • Nestrukturální srdeční vady
    • Supraventrikulární tachyarytmie plodu —  jsou relativně časté a mají velmi dobrou prognózu
    • Kongenitální AV blokáda  —  komplikuje graviditu žen se systémovým lupusem. Poškození převodního systému fetálního srdce je způsobeno antinukleárními protilátkami, které procházejí placentou
    • Bradykardie při komplexních srdečních malformacích  —  zejména syndromy asplenie/polysplenie, defekt AV septa aj., prognóza je velmi špatná
    • Acardius, viz kapitola Acardius
    • Nádory srdce (rhabdomyom)
  3. Infekce:
    • parvovirus B19 Způsobuje až 1/3 neimunních hydropsů. Velmi nakažlivý virus je původcem exantémové dětské choroby tzv. páté dětské nemoci. U hematologicky nemocných vyvolává život ohrožující aplastickou krizi. Virus cíleně napadá prekurzory červených krvinek. Transplacentárně se přenáší na plod a vede k anémii plodu, hydropsu a potratu. Ve tkáních plodu jsou přítomny jaderné erytrocyty s velkými intranukleárními eozinofilními inkluzemi. V diagnostice se využívá PCR. Virus není teratogenní.
    • adnátní syfilis
    • infekce TORCH
  4. Metabolické vady: existuje velmi rozsáhlý výčet metabolických vad spojovaných s hydropsem; ze známějších uvádíme Gaucherovu chorobu.
  5. Chromozomální aberace:
    • Turnerův syndrom, viz kapitolu o Turnerovu syndromu
    • Trisomie
  6. Tumory a pseudotumory dutiny hrudní a břišní:
    • cystická adenomatoidní malformace plic viz CCAM kazuistika
    • atrezie trachey/laryngu
    • brániční hernie
    • polycystické ledviny
    • kongenitální nádory (neuroblastom aj)
  7. Genetická onemocnění:
    • chondrodysplázie
    • letální syndrom mnohočetných pterygií
    • tuberózní skleróza
  8. Různé:
    • kongenitální nefrotický syndrom
    • atrezie a duplikace GIT
    • obstrukce dolních močových cest

Obrázky

Novorozenec 28.t.g., idiopatický hydrops; dítě zmírá hodinu po porodu v důsledku hypoplázie plic:
Hydrops fetus universalis, Makro, pitva (72539)

Hydrops při kongenitálním hepatoblastomu:
Hydrops fetus universalis, hepatoblastom, Makro, pitva (70353)
Hydrops fetus universalis, hepatoblastom, Makro, pitva (70354)
Hydrops fetus universalis, hepatoblastom, Makro, pitva (70355)
Hepatoblastom, Makro, pitva (70462)
Hepatoblastom, Makro, pitva (70402)
Hepatoblastom, Makro, pitva (70403)

Novorozenec 30. t.g., fetální hydrops. Komplexní srdeční vada (defekt AV septa, totální anomální návrat plicních žil) provázená bradykardií in utero. Levostranný izomerismus — polysplenie:
Fetální hydrops, Makro, pitva (72781)

Dítě mrtvě rozené, 31. t.g, fetální hydrops. Syndrom hypoplastického levého srdce při trisomii 13:
Fetální hydrops, trisomie 13, Makro, pitva (72782)

Plod 21. t.g., fetální hydrops s dominujícím ascitem. Kongenitální cystická adenomatoidní malformace plic:
Fetální hydrops, Makro, pitva (72779)

3.1.2.2.5.2.3  Hygroma colli cysticum

Úvod:

Cystický útvar lokalizovaný vzadu a po stranách krku je vrozenou malformací lymfatického systému. Většina plodů s cystickým hygromem má abnormální karyotyp.

Etiologie, patogeneza:

  • Během embryonálního vývoje dochází ke spojení lymfatických cév s v. jugularis. Nedojde-li včas k vytvoření tohoto spojení, je důsledkem stáza lymfy v rozšířených lymfatických cévách.
  • 50% plodů s hygroma colli má Turnerův syndrom
  • 10 – 15% má trisomii 21,13 nebo 18
  • U plodů s normální karyotypem je cystický hygrom asociován například se syndromem mnohočetných pterygií, Noonanovým syndromem aj.

Klinické znaky:

  • cystický útvar bývá unilokulárni či multilokulární se septy
  • cystický hygrom je obvykle lokalizován na krku (75%), méně často v axile (20%), mediastinu, retroperitoneu a jinde
  • hygroma colli často progreduje ve fetální hydrops, pak je mortalita téměř 100%

Obrázky

Plod 21. t.g, fetální hydrops, hygroma colli cysticum; Turnerův syndrom:
Povšechný hydrops, nuchální cystický hygrom, Makro, pitva (72712)

Detail septovaného hygromu, tentýž případ:
Hygroma colli cysticum, detail, Makro, pitva (72780)

Plod 20. t.g. hygroma colli cysticum, fetální hydrops; syndrom mnohočetných pterygií:
Letální syndrom mnohočetných pterygií, hydrops, Makro, pitva (72777)
Letální syndrom mnohočetných pterygií, hydrops, Makro, pitva (72778)

3.1.2.2.5.3  Pierre Robinova sekvence

Úvod:

Soubor vývojových odchylek, který zahrnuje hypoplazii dolní čelisti, glossoptózu a rozštěp patra.

Etiologie, patogeneza:

Izolovaný výskyt i součást syndromů (trisomie 18, syndrom Di George aj.)

Na počátku dějové posloupnosti je pravděpodobně nedostatečný vývoj základů dolní čelisti, jazyk je proto zatlačen vzad a vzhůru a brání uzavření patrových plotének.

Klinické znaky:

  • incidence 1 : 8 500 – 1 : 30 000
  • charakteristická trias:
  • výrazná mikrognatie, tj. ustupující zmenšená brada
  • glossoptóza — hluboko zapadlý jazyk
  • rozštěp patra
  • přidružené systémové vady jsou časté, zejména VVV skeletu
  • klinické projevy: obstrukce dýchacích cest, poruchy s krmením, recidivující otitidy a poruchy sluchu

Kasuistika:

Pierre Robinova sekvence
Marta Ježová

Anamnéza:

Výrazná mikrognatie, dále malformace HK, plod 22. t.g.

3.1.2.2.5.4  Syndrom kaudální regrese (sakrální ageneze)

Úvod:

Vývojová porucha kaudálního osového skeletu.

Etiologie, patogeneza:

  • výskyt sporadický
  • silná asociace s gestačním diabetem, riziko stoupá až 250× proti běžné populaci

Klinické znaky:

  • ageneze sakrální kosti, eventuálně i dolních bederních obratlů
  • DK v anomální fixované poloze (pozice Buddhy), zkrácené, nehybné
  • VVV vnitřních orgánů variabilně (atrézie anu a rekta, VVV ledvin, malformace genitálu)
  • Syndrom kaudální regrese je blízký sirenomelii. Podle některých autorů je sirenomelie extrémním projevem kaudální regrese, v novějších studiích jsou tyto jednotky vnímány jako rozdílné entity.
  • prognóza: podle stupně a typu neurologického postižení (není vyvinuta kaudální část míchy)

Obrázky

Kaudální regrese, plod 23. t.g.:
Kaudální regrese, Makro, pitva (72522)

3.1.2.2.5.5  VACTERL asociace

Úvod:

VACTERL je zkratkou vytvořenou z prvních písmen:

  • V  —  Vertebral anomalies
  • A  —  Anal atresia
  • C  —  Cardiovascular anomalies
  • T  —  Tracheoesophageal fistula
  • E  —  Esophageal atresia
  • R  —  Renal anomalies
  • L  —  Limb anomalies

Vyjmenované vrozené defekty se vyskytují společně nápadně častěji než by odpovídalo pouhé náhodě (viz definici asociace). VACTERL lze diagnostikovat při současném postižení 3 a více uvedených orgánových systémů.

Etiologie, patogeneza:

Obvykle je výskyt sporadický. Častěji diagnostikována u plodů matek s diabetem. Přesná etiologie známa není. Společnou podstatou je porucha vývoje struktur odvozených z mezodermu (např. nedojde k oddělení společného základu trachey a jícnu mezodermálním septem).

Klinické znaky:

  • incidence: cca 1  –   2: 10 000 živě narozených
  • skupiny poruch:
    • anorektální atrézie
    • atrézie jícnu s tracheoezofageální píštělí (a naopak 50% pacientů s atrezií jícnu má další VVV ze spektra VACTERL)
    • srdeční vady různého typu
    • VVV ledvin a vývodných močových cest  —  dysplazie, ageneze aj.
    • VVV osového skeletu  —  hemivertebrae (kongenitální skolióza), kaudální regrese, anomálie žeber
    • VVV končetin  —  postihují zejména radiální paprsek končetiny
    • aplazie jedné umbilikální arterie je zjištěna prakticky vždy
    • intrauterinní růstová retardace
    • časté přidružené vady mimo definující anomálie:
      • hydrocefalus (tzv. VACTERL-H )
      • atrézie laryngu
      • ageneze trachey
      • ageneze plic
      • atrézie duodena aj.
  • prognóza: obecně je špatná, protože je postiženo více orgánových systémů; často se rozvíjí sekvence Potterové

Nálezy při VACTERL asociaci se někdy překrývají se sirenomelii.

Nálezy při VACTERL se mohou překrývat s jinými samostatně definovanými asociacemi, které patří ke spektru mezodermálních dysplázíí (TACRD, CHARGE aj.).

Poznámky k nomenklatuře: VATER asociace byla definována v roce 1973. Později bylo spektrum definujících anomálií rozšířeno o srdeční vady, a tak vznikla dnes zaužívaná zkratka VACTERL.

Obrázky

Plod 21.t.g. anorektální atrezie s vezikorektální píštělí při VACTERL asociaci; hypoplastický močový měchýř při bilaterální agenezi ledvin; ageneze pravé umbilikální arterie:
VACTERL asociace, Makro, pitva (72765)

Rektovezikální píštěl, detail:
VACTERL asociace, Makro, pitva (72766)

Kasuistika:

VACTERL asociace 1
Marta Ježová

Anamnéza:

Indukovaný abort plodu pro prenatálně diagnostikovanou srdeční vadu. Při pitvě byly mimo tuto srdeční vadu zjištěny mnohočetné přidružené VVV.

Patologická diagnóza: VACTERL asociace.

Makroskopický nález:

  • plod mužského pohlaví, 22.t.g.
  • VVV srdce: atrezie plicnice s defektem komorového septa, dextropozice aorty nad defekt, perzistující levá horní dutá žíla ústící do sinus coronarius
  • anorektální atrézie
  • atrézie jícnu s širokou tracheoezofageální píštělí
  • atrézie laryngu
  • hypoplazie pravého palce
  • aplázie jedné umbilikální arterie a velamentózní inzerce pupečníku
  • malrotace střev

Obrázky

Perineum, chybí anální otvor:
VACTERL asociace, Makro, pitva (72760)

Malrotace střevních kliček (appendix je lokalizován ve střední čáře), rozšíření rekta před atretickým úsekem:
VACTERL asociace, Makro, pitva (72761)

Srdce: anomální tvar podmíněn hypertrofií pravé komory, dextropozice rozšířené aorty:
VACTERL asociace, Makro, pitva (72762)

Atrezie orálního úseku jícnu, široká tracheoezofageální píštěl:
VACTERL asociace, Makro, pitva (72763)

Atrezie laryngu (zde je podmíněna chrupavkou):
VACTERL asociace, Makro, pitva (72764)

Kasuistika:

VACTERL asociace 2 (s hydrocefalem)
Marta Ježová

Anamnéza:

Indukovaný abort plodu pro mnohočetné vady zjištěné ultrazvukem v II. trimestru  —  hydrocefalus, zborcení několika obratlů, neurčitý genitál. Pitvou byla potvrzen soubor vad splňující diagnostická kritéria VACTERL.

Patologická diagnóza: VACTERL asociace s přidruženým hydrocefalem.

Makroskopický nález:

  • plod ženského pohlaví 20.t.g.
  • makrocefalie, nízko posazené ušní boltce, krátký krk
  • polohové deformity končetin při oligohydramniu
  • hydrocefalus internus
  • atrézie orální části jícnu; tracheoezofageální píštěl
  • multicystická dysplazie levé ledviny; ageneze pravé ledviny
  • anorektální atrezie; anální kožní výrůstek
  • kongenitální skolióza  —  poloobratle a chybění žeber, fúze obratlů
  • hypoplastický palec ruky
  • srdeční vada: pravostranný aortální oblouk, perzistující levá v. cava superior
  • aplázie jedné umbilikální arterie
  • ageneze zevního genitálu: ageneze vaginy a močového měchýře; děloha, tuby a ovaria obvyklé stavby

Obrázky

Makrocefalie, krátký krk, nízko posazené ušní boltce, polohové deformity končetin, kožní výrůstek na perineu:
VACTERL asociace, Makro, pitva (72767)

Hypoplazie palce (appendix digitiformis, tj. palec bez kůstek):
VACTERL asociace, Makro, pitva (72768)

Ageneze zevního genitálu, není zřetelný otvor anální, vaginální ani zevní ústí uretry:
VACTERL asociace, Makro, pitva (72769)

Anorektální atrezie, dilatované střevo před atretickým úsekem:
VACTERL asociace, Makro, pitva (72770)

Malformace hrudní páteře (skolióza, chybění žeber):
VACTERL asociace, Makro, pitva (72771)


Na začátek této strany


Pokud atlas nefunguje jak má (například se neotevírají okna s obrázky), je možné, že jste se dostali do vnitřních oblastí atlasu přímým odkazem zvenčí a tak jste vynechali některé vstupní detekční procedury. Zkuste přejít na hlavní stránku atlasu: www.muni.cz/atlases