Atlas
Obsah
Autoři
Index
Login
 

Patologie placenty

3  Atlas fetální patologie

3.5  Patologie placenty

3.5.1  Normální placenta

3.5.2  Extrauterinní gravidita

Úvod:

Jedná se o implantaci oplodněného plodového vejce mimo děložní endometrium:

  • tuba uterina 90%
  • ovarium, peritoneum

Klinické znaky:

  • amenorhea
  • změna hormonálních hladin odpovídá normálnimu těhotenství
  • implantace plodového vejce na nevhodném místě
  • placenta se nemůže adekvátně vyvíjet
  • vznikající placenta se napojuje na krevní oběh, otevírají se cévy
  • možnosti vývoje:
    • hematom (tuba), ruptura hematomu, krvácení do peritoneální dutiny
    • zánik plodového vejce nebo těhotenství (regresivně změněné, kalcifikované zbytky plodu v peritoneální dutině — lithopedion)

Etiologie:

  • neprůchodné vejcovody (pozánětlivý stav)
  • fertilizace vejce zadrženého v prasklém folikulu
  • neznámé příčiny

Histologie:

Tuba uterina obsahuje krev (hematom tuby), části placenty (cytotrofoblast, syncitiotrofoblast) a části plodu a plodových obalů. Ne vždy se naleznou všechny složky.

Protože vznikající placenta produkuje HCG, dochází k rozvoji corpus luteum graviditatis a tomu odpovídají změny endometria: hypersekrece, Arias-Stella fenomen, deciduální transformace stromatu endometria. Ani tyto změny však nejsou přítomny ve všech případech. Proto při abrazi dutiny děložní při možné graviditě je nutné odebranou tkáň histologicky vyšetřit. Pokud se nenaleznou jednoznačné známky těhotenství (části placenty nebo embrya), je nutné to klinikovi sdělit. Pak je nutné vyloučit možnou extrauterinní graviditu klinickými metodami (ultrazvuk, hormonální hladiny).

3.5.3  Gestační trofoblastická nemoc

Úvod:

Pojem gestační trofoblastická nemoc (GTD) zahrnuje několik klinických jednotek, které souvisejí s těhotenstvím a vycházejí z abnormální proliferace trofoblastu.

Postihují ženy v reprodukčním věku.

Společným znakem je produkce hCG (choriový gonadotropin). hCG je marker, který lze využít jak k diagnostice výše uvedených onemocnění, tak ke sledování jejich průběhu a odpovědi na léčbu.

Jedná se jak o onemocnění nenádorová (mola hydatidosa), tak o velmi agresivní malignity (choriokarcinom).

Klasifikace:

  • Nenádorová onemocnění, pseudotumory podobné placentě:
    • Mola hydatidosa
  • Nádorová onemocnění:
    • Choriokarcinom
    • Placental site trofoblastový tumor> a Epitelioidní trofoblastový tumor>  —  oba velmi vzácné
3.5.3.1  Mola hydatidosa

Klinické znaky:

  • Rizikové faktory:
    • věk: mola může vzniknout během celého reprodukčního období ženy, nejvyšší riziko (přepočítáno na počet těhotenství) nesou ženy starší 40 let
    • rasa: rizikem je příslušnost k asijskému etniku. V Indonésii, Japonsku, na Filipínách je výskyt moly několikanásobně vyšší než v našich zemích
    • mola v předchozí graviditě: Mola v předchozí graviditě znamená riziko opakování 1 : 100, při dvou molách v anamnéze je riziko opakování 1 : 30
  • Incidence: výskyt moly v naší populaci je odhadován na 1 : 2500  —  3000 registrovaných gravidit.
  • Terapie moly: Vyprázdnění dutiny děložní odsátím moly a revize spodiny dutiny děložní kyretou. Po odstranění moly je nutné sledovat pokles hladin hCG. V praxi se sledují hladiny hCG po týdnu až do negativity, následně ještě 1× měsíčně po dobu jednoho roku u kompletní moly, půl roku u parciální moly. Další otěhotnění se doporučuje s odstupem 6 – 12 měsíců od negativity hCG. Existuje nezanedbatelné riziko opakování moly (viz výše).
  • Perzistující gestační trofoblastická nemoc: Neklesající nebo stoupající hladiny hCG po odstranění moly znamenají setrvalou přítomnost trofoblastu v organismu. Souhrnně se tento stav označuje jako perzistující trofoblastická nemoc a jejím podkladem mohou být rezidua moly v děloze (nedokonale odstraněná), reziduální trofoblast, invazivní mola nebo choriokarcinom. Definitivní histologická diagnóza v mnoha případech není stanovena. Strategie léčby závisí na empirickém zhodnocení rizika podle stádia nemoci (stádium 1 je trofoblastická nemoc omezena na dělohu, stádia 2 – 4 jsou metastatické formy) a dalších prognosticky nepříznivých faktorů.

Klasifikace:

  1. Kompletní mola
  2. Parciální mola

Kompletní a parciální mola se liší klinickými projevy, histologickými znaky, cytogeneticky a hlavně prognózou.

3.5.3.1.1  Kompletní mola

Etiologie, patogeneza:

Kompletní mola je diploidní  —  obvykle 46 XX, méně 46 XY. Vzniká poruchou při fertilizaci.

Existují dvě cesty ke vzniku kompletní moly:

  1. Prázdné vajíčko (empty egg) je oplodněno haploidní spermií, která se duplikuje.
  2. Prázdné vajíčko je oplodněno dvěma spermiemi.

Veškerý genetický materiál je otcovského původu.

Makroskopický nález:

Děloha je vyplněna objemným hrozníčkovitým útvarem (starý název pro molu je zásněť hroznová). Tyto hrozníčky odpovídají edematózním choriovým klkům moly.

Plod vždy chybí.

Klinické znaky:

  • při všeobecné dostupnosti ultrazvuku je dnes diagnóza kompletní moly stanovena již v I. trimestru, před vznikem klinických příznaků
  • ultrazvuková diagnóza: sněžná bouře (mnohočetné echogenní odrazy od hrozníčků moly), chybí plod
  • klinické znaky se objevují až na počátku II. trimestru těhotenství, pokročilé klinické příznaky jsou dnes raritou:
    • děloha je větší než odpovídá pokročilosti těhotenství
    • opakované vaginální krvácení, anémie
    • vysoké hladiny hCG
    • hyperemesis gravidarum
    • časný nástup preeklampsie
    • potrácení částic moly
    • luteinní cysty ovarií
  • terapie: evakuace moly, sledování hladin hCG
  • prognóza: perzistující trofoblastická nemoc je komplikací u 15 — 20% žen s kompletní molou
  • ve 2% případů se kompletní mola zvrhne v maligní choriokarcinom

Histologie:

Klasické histologické znaky vyjádřeny v II. trimestru:

  • všechny choriové klky jsou výrazně edematózní
  • v edematózním stromatu některých klků jsou prázdné prostory, tzv. cisterny
  • stroma bezcévné
  • okrouhlé kontury klků
  • difuzní proliferace trofoblastu po obvodu klků
  • atypie trofoblastu

Obtížnější je diagnóza v I. trimestru (tj. před 12.t.g.), kdy nejsou všechny histologické znaky vyjádřeny tak zřetelně — tzv. časná kompletní mola:

  • ve stromatu klků mírný edém, cisterny obvykle nejsou patrné
  • stroma je hypercelulární, s bazofilním nádechem a karyorhexí
  • kontury choriových klků jsou nepravidelné
  • proliferace trofoblastu fokální nebo difuzní
3.5.3.1.2  Parciální mola

Etiologie, patogeneza:

  • parciální mola je triploidní: 69 XXX, 69 XXY
  • vzniká poruchou při fertilizaci: haploidní vajíčko je oplodněno dvěma spermiemi
  • vzácně je haploidní vajíčko oplodněno diploidní spermií
  • poměr mateřské a otcovské genetické informace je 1 : 2.

Poznámka: ne všechna triploidní těhotenství jsou parciální moly — viz stať chromozomální aberace a triploidie plodu.

Makroskopický nález:

  • obsah dělohy bez nápadností.
  • malformované embryo se zakládá, ale během I. trimestru se samovolně potrácí.

Klinické znaky:

  • skrývá se pod obrazem zmlklého potratu
  • hladiny HCG mohou být mírně zvýšeny nebo jsou v mezích odpovídajících normálnímu těhotenství
  • terapie: evakuace moly, sledování hladin hCG
  • prognóza:
    • u 0,5 — 5% pacientek s parciální molou vzniká perzistující trofoblastická nemoc
    • riziko maligního zvratu v choriokarcinom je prakticky nulové

Histologie:

  • dvojí populace klků: edematózní zvětšené choriové klky a drobné normální choriové klky bez edému
  • nepravidelné kontury edematózních choriových klků
  • záhyby trofoblastu (fjordy), trofoblastické inkluze ve stromatu
  • fokální proliferace trofoblastu
  • trofoblast je bez atypií
  • cévy ve stromatu přítomny
3.5.3.2  Invazivní mola (mola proliferans, mola destruens)

Úvod:

Agresivně se chovající kompletní nebo parciální mola.

Biologické vlastností připomínají maligní tumor, přesto invazivní mola nádorem není.

Klinické znaky:

  • choriové klky moly pronikají do myometria nebo cév
  • částice moly mohou být embolizovány do plic, pochvy nebo mozku (tzv. metazující mola); tyto vmetky zde podléhají regresi, skutečná sekundární ložiska, tj. metastázy se netvoří
  • hladiny hCG stoupají
  • terapie: invazivní mola se léčí chemoterapií

Histologie:

Histologickou diagnózu je možno stanovit jedině z resekátu dělohy, plic apod., což není běžný terapeutický výkon. Léčba je nasazena i bez definitivního histologického potvrzení invazivní moly.

3.5.3.3  Choriokarcinom

Úvod:

Maligní nádor z trofoblastu.

Etiologie, patogeneza:

50% případů choriokarcinomu předchází kompletní mola, ve 25% normální těhotenství končící porodem a ve 25% těhotenství končící potratem. Raritně navazuje na mimoděložní těhotenství.

Klinické znaky:

  • nepravidelné krvácení z děložní dutiny ženy v reprodukčním věku
  • vzniká s odstupem 1 měsíce až 2 let od předcházejícího těhotenství
  • hladiny hCG vždy vysoké
  • metastazuje časně hematogenní cestou do plic, mozku, pochvy
  • ve 20% podléhá primární ložisko kompletní nekróze a zastiženy jsou pouze metastastázy choriokarcinomu
  • projevy metastáz mohou být někdy i prvními symptomy (krvácení do mozku, hemoptýza)
  • incidence: 1 : 25 000 registrovaných těhotenství (znamená ročně v ČR cca 5 žen)
  • terapie: chemoterapie; choriokarcinom byl prvním solidním nádorem s metastázami, který byl vyléčen chemoterapií
  • prognóza:
    • vynikající (5-leté přežití nad 90% i s metastázami)
    • u většiny léčených žen je možné zachovat plodnost; hysterektomie je nutná výjimečně

Makroskopický nález:

Prokrvácené uzlovité ložisko v děloze.

Obrázky

Choriokarcinom, uterus:
Choriokarcinom dělohy, Makro, pitva (71342)

Mozkové krvácení, metastáza choriokarcinomu:
Choriokarcinom, metastázy do mozku, Makro, pitva (71315)

Histologie:

  • dvojí typ nádorových buněk v různém poměru: atypické nádorové buňky cytotrofoblastu a syntitiotrofoblastu
  • netvoří choriové klky
  • rozsáhlé nekrózy a krvácení do ložiska
  • epitelový tumor (barví se pozitivně cytokeratiny)
3.5.3.4  Placental site trofoblastový tumor

Úvod:

Velmi vzácný tumor vycházející z intermediárního trofoblastu implantačního místa (je odlišný od trofoblastu choriových klků)

Klinické znaky:

  • ženy v reprodukčním věku
  • projevuje se nepravidelným krvácením z dělohy, imituje spontánní potrat
  • hladiny hCG jsou nízké a nevzbuzují podezření na malignitu (na rozdíl od choriokarcinomu)
  • prognóza:
    • většina se chová benigně
    • v 15% případů je popisováno agresivní maligní chování se zakládáním metastáz

Histologie:

  • jeden typ nádorových buněk: intermediární trofoblast, dále fibrinoid, často nekrózy
  • nádorové bb. extenzivně infiltrují endomyometrium

3.5.4  Placenta při nejčastějších chromozomálních aberacích

Úvod:

Placenta plodu s chromozomální aberací (v praxi jde zejména o trisomie 21, 18, 13, monosomii X) v II. a III. trimestru může mít abnormální makroskopické či histologické znaky.

Makroskopický nález:

Hmotnost placenty může být jak nad normou, tak pod normou pro dané gestační stáří. Řídkým nálezem jsou cysty viditelné pouhým okem.

Obrázky

Placenta, trisomie 13, indukovaný abort v 23. t.g., placenta s četnými velkými cystami:
Placenta, Patauův syndrom, Makro, pitva (72868)
Placenta, Patauův syndrom, Makro, pitva (72869)

Histologie:

  • nezralé choriové klky
  • dysmorfie klků zahrnuje např. hydropické klky, nepravidelné kontury klků, trofoblastické inkluze, silně zvětšená jádra stromálních buněk, abnormální vaskularizaci, chorangiosu (hyperkapilarizaci)
  • Byly popsány ojedinělé případy trisomie 13 napodobující parciální molu. Je charakterizována přitomností populace velkých hydropických nízce vaskularizovaných klků, chybí však hyperplazie trofoblastu. Tyto připady s sebou nenesou zvýšené riziko perzistující trofoblastické nemoci.

Výše uvedené znaky však nejsou ani konstantní ani specifické pro chromozomální aberace a jako jediný znak tedy nemohou být využity ke stanovení diagnózy.

Obrázky

Placenta napodobující parciální molu při trisomii 13, obrovské edematózní choriové klky, velmi nízká vaskularizace klků, trofoblast neproliferuje, normální choriové klky:
Placenta při trisomii 13, HE 20x (72806)
Placenta při trisomii 13, HE 40x (72807)

Placenta, trisomie 21, mrtvě rozené dítě ve 40. t.g. nezralé choriové klky, anomální vaskularizace, chorangióza:
Dystrofická placenta u Downova syndromu, HE 20x (72866)

3.5.5  Hydrops placenty

Úvod:

Hydrops placenty zpravidla doprovází hydrops plodu. Příčiny mohou být různé (hydrops při Rh inkompatibilitě, chromosomální aberace) a další.

Obrázky

Hydrops placenty, příčina neznámá:
Placenta, HE 20x (13848)
Placenta, HE 20x (13849)


Na začátek této strany


Pokud atlas nefunguje jak má (například se neotevírají okna s obrázky), je možné, že jste se dostali do vnitřních oblastí atlasu přímým odkazem zvenčí a tak jste vynechali některé vstupní detekční procedury. Zkuste přejít na hlavní stránku atlasu: www.muni.cz/atlases