Atlas patologie novorozence

3.6 Mrtvorozenost a perinatální úmrtnost

3.6.1 Mrtvorozenost

Úvod:

Jako porod mrtvého dítěte se označuje narození dítěte, které neprojevuje ani jednu ze známek života a jeho hmotnosti je 1000 g a vyšší. Pokud od smrti plodu k jeho porodu uplyne delší časový interval, objevují se známky macerace (z latinského macerare — tj. vymáčení, louhování).

Mors intrauterina — plody zemřelé v průběhu těhotenství, plod bývá macerován
Mors intra partum — smrt plodu při porodu, obvykle bez známek macerace

Riziko intrauterinní smrti plodu stoupá k termínu porodu, třetina případů připadá na plody donošené. Přesnou příčinu se podaří objasnit v polovině případů. Podmínkou je samozřejmě seznámení se s podrobnou klinickou anamnézou a provedení pitvy včetně vyšetření placenty, plodových obalů a pupečníku.

Klasifikace:

Stádia macerace

0. — uvařená, zarudlá pokožka — smrt plodu před méně než 8 hodinami
I. — puchýře, kůže se loupe — smrt plodu před více než 8 hodinami
II. — výrazné olupování kůže, serózní červená tekutina v hrudní a břišní dutině — smrt nastala 2 – 7 dnů před porodem plodu
III. — žlutohnědá játra, kalná tekutina, mumifikace plodu — smrt před 8 a více dny

Přesnější odhad časového intervalu, který uplynul mezi smrtí plodu a jeho vybavením:

odloučená kůže na plošce více než 1 cm čtvereční a červenohnědé zabarvení pupečníku odpovídají intervalu 6 hodin a více od smrti plodu
odlučování kůže na obličeji, zádech či břiše se objevuje po 12 hodinách
deskvamace více než 5% tělesného povrchu po 18 a více hodinách
středně až silně pokročilé odlučování pokožky a červenohnědé zabarvení břišní stěny po více než 24 hodinách
mumifikace je patrná u plodů, které odumřely minimálně 2 týdny před vybavením z dělohy

Makroskopický nález:

Pokožka — první známky macerace se objevují 4 – 6 hodin od smrti plodu. Pokožka se nejprve snadno odlučuje mírným tlakem, později se odlučuje samovolně puchýřovitě od spodiny. Deskvamace v čase postupuje a výsledkem je obnažení vlhnoucí dermis na rozsáhlých plochách obličeje, krku, bříška, zad, končetin a zevního genitálu.
Hlava — kolaps kalvy s podsouváním lebečních kostí, ty lze velmi snadno oddělit od dury a periostu. Ústa a oči bývají u plodů pokročile macerovaných rozevřeny.
Vnitřní orgány — získají stejnou červenohnědou barvu posmrtnou hemolýzou. Při dlouhodobé intrauterinní retenci jsou orgány žlutohnědé, možná je dystrofická kalcifikace. Autolýzou jsou změněny nejvíce orgány dutiny břišní (játra, slezina, nadledviny) a mozek, který je velmi měkký až kašovitě rozbředlý.
Rozvolnění kloubních spojů a ligament, povšechné změknutí tkání
Exsudace krvavé tekutiny do dutiny hrudní, břišní a perikardu
Plod je celkově prosáklý, působí hydropickým dojmem (nezaměnit se skutečným hydropsem plodu). Postupná ztráta vody ústí později v mumifikaci.
Placenta — zůstává prokrvená a viabilní i po smrti plodu. V mnoha případech lze objevit významné placentární či pupečníkové abnormality (infarkty, retroplacentární hematom, strangulaci pupečníku.

Klinické znaky:

V mnoha případech jsou při pitvě zřetelné známky intrauterinní asfyxie tj. petechie na thymu, plicích a epikardu, překrvení vnitřních orgánů, mikroskopicky aspirace plodové vody. Plíce jsou nevzdušné. Ačkoli se přesnou příčinu smrti nepodaří vždy objasnit, ve většině případů lze definovat alespoň způsob smrti: akutní asfyxie versus chronická hypoxie plodu.

Pokročilá macerace bližší určení příčiny smrti obvykle znemožní. Hrubé malformace plodu či vícečetné vrozené vývojové vady jsou u mrtvých plodů relativně vzácné. Drobné vývojové anomálie či stigmata, ač nejsou samy příčinou smrti, mohou svědčit např. o chromozomální aberaci. Normální nález (žádné vrozené vývojové vady, normální růst a vývoj plodu) je také důležitou informací jak pro rodiče, tak pro klinické lékaře a genetika, kteří poskytují poradenství před plánováním další gravidity.

Obrázky

Mírná macerace 0. stupně, pokožka se odlučuje pod tlakem. Intrauterinní úmrtí ve 40.t.g. Plod zmírá mechanismem akutní intrauterinní asfyxie, přesná příčina nebyla objasněna. Placenta zřetelně imibována smolkou.
Macerace, zabarvení mekoniem, Makro, pitva (73872)
Macerace, zabarvení mekoniem, Makro, pitva (73871)
Macerace, zabarvení mekoniem, Makro, pitva (73873)

Macerace I. stupně., pravý uzel pupečníku:
Pravý uzel pupečníku, Makro, pitva (73881)

Mrtvě rozené dítě ve 40.t.g. s macerací I. stupně. Příčinou úmrtí je utažení pravého uzlu pupečníku.
Pravý uzel pupečníku, Makro, pitva (73883)
Pravý uzel pupečníku, Makro, pitva (73882)

Mrtvě rozené dítě ve 39.t.g, macerace II. stupně. Přičinou smrti bylo stlačení abnormálně probíhajících (velamentosních) cév pupečníku naléhající částí plodu a jejich trombóza.
Macerace druhého stupně, Makro, pitva (73833)

Macerace II. stupně, intrauterinní úmrtí ve 39.t.g. z nezjištěné přičiny. Byly přítomny známky akutní intrauterinní asfyxie.
Macerace, zralé dítě, Makro, pitva (73837)

Macerace II. stupně, zde kolaps kalvy:
Macerace, kolaps lebky, Makro, pitva (73835)
Macerace, kolaps lebky, Makro, pitva (73836)
Macerace, kolaps lebky, Makro, pitva (73834)

Intrauterinní úmrtí ve 31.t.g, macerace II. stupně. Plod s intrauterinní růstovou retardací malnutričního typu, porodní hmotnost 1000 g. Příčinou úmrtí plodu je chronická intrauterinní hypoxie při velkých centrálních infarktech placenty. Placenta byla fixována ve formolu.
Infarkty placenty, Makro, pitva (73822)
Nitroděložní odúmrť způsobená infarkty placenty, Makro, pitva (73820)
Nitroděložní odúmrť způsobená infarkty placenty, Makro, pitva (73821)
Nitroděložní odúmrť způsobená infarkty placenty, Makro, pitva (73818)
Nitroděložní odúmrť způsobená infarkty placenty, Makro, pitva (73819)

Malformace CNS neslučitelná se životem (semilobární holoprosencefalie), indukce porodu ve 32.t.g, dítě rozené mrtvě, nejsou známky macerace. Vada je spojena s malformací střední části obličeje.
Holoprosencefalie, Makro, pitva (73887)

Mumifikace plodu:
Plod, mumifikace, Makro, pitva (73992)

3.6.2 Perinatální úmrtnost

Úvod:

Perinatální úmrtnost je součtem mrtvě narozených dětí a dětí zemřelých do 7 dnů života. Větší podíl připadá na mrtvorozenost, která je v ČR dvojnásobkem tzv. časné novorozenecké úmrtnosti. Ročně se rodí mrtvě kolem 300 dětí. Zatímco novorozeneckou úmrtnost se stále daří snižovat, mrtvorozenost zůstává řadu let na stejné úrovni.

Definice termínů

Mrtvorozenost — počet mrtvě narozených dětí připadajících na 1000 všech narozených dětí
Časná novorozenecká úmrtnost — počet dětí zemřelých do 7 dnů tj. 0 – 6 dokončených dnů připadajících na 1000 živě narozených
Perinatální úmrtnost — součet mrtvě narozených dětí a dětí zemřelých do 7 dnů připadajících na 1000 všech narozených v daném roce
Novorozenecká úmrtnost — děti zemřelé do 28 dnů tj. 0 – 27 ukončených dnů připadajících na 1000 živě narozených
Kojenecká úmrtnost — zemřelí do 1 roku na 1000 živě narozených

Etiologie:

Příčiny perinatálních úmrtí:

nezralost a komplikace nezralosti
vrozené vývojové vady a chromozomální aberace
smrt novorozence spojená s chorobami matky, které nepříznivě ovlivňují těhotenství:
- hypertenze
- preeklampsie a eklampsie
- diabetes mellitus
- autoimunitní choroby
- silné kouření
- abusus drog apod.
smrt v důsledku patologie placenty, obalů a pupečníku:
- abrupce placenty
- absolutně dlouhý pupečník
- pravý uzel
- chorioamnionitida
- fetofetální transfúze dvojčat
syndrom respirační tísně novorozence
novorozenecká sepse
intrauterinní hypoxie a porodní asfyxie
choroby oběhového systému
vrozené infekce

Klinické znaky:

Úmrtnosti dětí v České republice v r. 2007:

mrtvorozenost činila 2,74 na 1000 narozených
časná novorozenecká úmrtnost 1,25 na 1000 živě narozených
novorozenecká úmrtnost činila 2,5 na 1000 narozených a kojenecká úmrtnost 3,14 na 1000 narozených
česká republika se řadí mezi země s nejnižší úrovní úmrtnosti kojenců na světě

Mrtvorozenost a perinatální úmrtnost

3 Patologie novorozence

3.6 Mrtvorozenost a perinatální úmrtnost

3.6.1 Mrtvorozenost

3.6.2 Perinatální úmrtnost