Atlas
Obsah
Autoři
Login
 

Nádorová onemocnění kostní dřeně

3  Patologie kostní dřeně

3.5  Nádorová onemocnění kostní dřeně

3.5.1  Myelodysplastický syndrom (MDS)

Úvod:

Skupina klonálních onemocnění hematopoetické kmenové buňky, charakterizovaných dysplastickými změnami v jedné nebo více řadách a inefektivní hematopoezou.

Etiologie:

Vznik de novo nebo expozice toxickým látkám včetně některých chemoterapeutik, ionizační záření, asociace s některými hematologickými onemocněními (např. Fanconiho anémie).

Klinické znaky:

  • věk: zejm. starší lidé (medián 70 let)
  • incidence 3/100.000, u 70-letých 20/100.000
  • anémie — slabost, bledost, dušnost
  • neutropenie — oportunní infekce
  • trombocytopenie — krvácivost

Klasifikace:

WHO 2008:

  • refrakterní cytopenie s unilineární dysplazií (RCUD)
  • refrakterní anémie s prstenčitými sideroblasty (RARS)
  • refrakterní cytopenie s multilineární dysplazií (RCMD)
  • refrakterní anémie s excesem blastů (RAEB)
  • MDS asociovaný s izolovanou delecí 5q (5q-syndrom)
  • MDS neklasifikovatelný (MDS-U)

Histologie:

  • Strukturální rysy:
    • obvykle hypercelulární kostní dřeň
    • distorze architektoniky:
      • shlukování megakaryocytů
      • peritrabekulárně lokalizované erytropoeza
      • rozptýlení hnízdovitého uspořádání erytropoezy
      • ALIP (abnormal localisation of immature precursors) fenomén myelopoezy
  • Cytologické rysy:
    • megakaryocyty: hyperlobace nebo hypolobace jader, hyperchromazie, mikromegakaryocyty
    • erytropoeza: megaloblastoidní přestavba, zneokrouhlení jader, pučení jader, internukleární můstky, mnohojadernost, vakuolizace cytoplazmy, prstenčité sideroblasty
    • granulopoeza: hyposegmentace jader (pseudo Pelger-Huet), hypersegmentace jader, hypogranulace cytoplazmy
3.5.1.1  Refrakterní cytopenie s unilineární dysplazií (RCUD)

Klinické znaky:

  • unilineární dysplazie postihující erytropoezu (refrakterní anémie  —  RA) nebo granulopoézu (refrakterní neutropenie  —  RN) nebo megakaryocyty (refrakterní trombocytopenie  —  RT), dysplázie je nejméně v 10% buněk příslušné řady
  • všechny non-klonální příčiny dysplastických změn musí být vyloučeny
  • počet myeloblastů v kostní dřeni je menší než 5%
  • prognóza: asi u 6% pacientů se vyvine AML, medián přežití je asi 66 měsíců

Histologie:

Počet myeloblastů v kostní dřeni je menší než 5%.

3.5.1.2  Refrakterní anémie s prstenčitými sideroblasty (RARS)

Klinické znaky:

  • základní znaky stejné jako RA
  • prognóza: asi u 1 – 2% se vyvine AML, medián přežití je asi 6 let

Histologie:

  • více než 15% erytroidních prekurzorů má morfologii prstenčitých sideroblastů
  • prstenčité sideroblasty jsou erytroidní prekurzory (normoblasty), které mají jádro obkroužené siderotickými granuly

Obrázky

Refrakterní anémie s prstenčitými sideroblasty, barvení na železo:
Refrakterní anemie s prstenčitými sideroblasty, Perls 100x (72496)

3.5.1.3  Refrakterní cytopenie s multilineární dysplazií (RCMD)

Klinické znaky:

  • dysplastické změny v nejméně 10% buněk dvou nebo více hematopoetických řad
  • prognóza: asi u 11% pacientů je vyvine AML, medián přežití je asi 33 měsíců
  • počet myeloblastů v kostní dřeni je menší než 5%
  • bicytopenie nebo pancytopenie
  • mohou být zmnožené prstenčité sideroblasty (RCMD-RS)
3.5.1.4  Refrakterní anémie s excesem blastů (RAEB)

Klinické znaky:

  • dysplastické změny v nejméně 10% buněk dvou nebo více hematopoetických řad
  • prognóza: u 25% pacientů s RAEB-1 a u 33% pacientů s RAEB-2 se vyvine AML, medián přežití u RAEB-1 je 18 měsíců, u RAEB-2 10 měsíců

Histologie:

  • počet myeloblastů v kostní dřeni v rozmezí 5 – 19%
  • RAEB-1: 5 – 9% myeloblastů
  • RAEB-2: 10 – 19% myeloblastů
3.5.1.5  MDS asociovaný s izolovanou delecí 5q (5q-syndrom)

Klinické znaky:

  • definován geneticky: izolovaná delece krátkého raménka 5. chromozomu
  • počet blastů v kostní dřeni je menší než 5%
  • ženy středního a vyššího věku
  • anémie, mírná leukopenie, trombocytémie
  • prognóza: relativně dobrá

Histologie:

Dysplastické změny a nápadné zmnožení malých megakaryocytů s dysplastickými hypolobovanými jádry.

Obrázky

MDS asociovaný s izolovanou delecí 5q:
5q-syndrom, HE 100x (72892)

3.5.1.6  Myelodysplastický syndrom neklasifikovatelný (MDS NOS)

MDS který nelze zařadit do výše uvedených kategorií.

3.5.2  Myeloproliferativní neoplazie (MPN)

Úvod:

Skupina klonálních onemocnění hematopoetické kmenové buňky charakterizovaných proliferací jedné nebo více řad hematopoezy. Proliferace je asociována s relativně normálním vyzráváním — efektivní hematopoezou.

Etiologie:

Většinou nejasná.

Klinické znaky:

  • zejména starší lidé (50 – 60 let)
  • incidence 6 – 9/100.000
  • polyglobulie
  • leukocytóza
  • trombocytóza
  • organomegalie

Klasifikace:

Podle WHO (2008) se MPN dělí do dvou základních skupin podle přítomnosti fúzního genu BCR/ABL1:

  • BCR/ABL1 pozitivní:
    • chronická myeloidní leukémie (CML)
  • BCR/ABL1 negativní:
    • polycythaemia vera (PV)
    • esenciální trombocytémie (ET)
    • Primární myelofibróza (PMF)
    • Chronická neutrofilní leukémie (CNL)
    • Chronická eozinofilní leukémie (CEL)
    • Mastocytóza
    • Myeloproliferativní neoplazie neklasifikovatelná (MPN-U)

Grading fibrózy kostní dřeně u myeloproliferativních neoplazií:

  • MF-0: jednotlivá lineární vlákna retikulinu bez překřížení
  • MF-1: řídká síť retikulinových vláken s mnoha překříženími, zejm. v perivaskulárních oblastech
  • MF-2: difuzní a hustá síť retikulinových vláken s mnoho překříženími, místy s příměsí kolagenních vláken nebo fokální osteosklerózou
  • MF-3: difuzní a hustá síť retikulinových vláken s mnoho překříženími a hrubými vlákny kolagenu, často osteoskleróza
3.5.2.1  Polycythaemia vera (PV)

Úvod:

  • charakterizována zvýšenou produkcí erytrocytů bez závislosti na normálních mechanizmech regulace erytropoezy
  • 3 fáze:
    • prepolycytemická
    • polycytemická
    • spent fáze (postpolycytemická myelofibróza)
  • prognóza: při adekvátní terapii je medián přežití více než 10 let, asi ve 20% přechod do MDS nebo AML

Etiologie:

U více než 95% pacientů se vyskytuje somatická mutace JAK2 V617F.

Klinické znaky:

  • polyglobulie — pletora
  • bolesti hlavy
  • hučení v uších
  • poruchy zraku
  • trombózy
  • organomegalie

Histologie:

  • prepolycytemická a polycytemická fáze: kostní dřeň hypercelulární, panmyelóza s relativním zmnožením erytropoezy (M:E je 1 – 2:1 i méně), klastry polymorfních megakaryocytů, chybí stromální železo, žádná nebo mírná fibróza
  • postpolycytemická myelofibróza (spent phase): těžká fibróza kostní dřeně s reziduální hematopoezou, klastry dysplastických megakaryocytů, dilatované splavy s buňkami hematopoezy, osteoskleróza, extramedulární hematopoeza
3.5.2.2  Esenciální trombocytémie (ET)

Klinické znaky:

  • postihuje primárně megakaryocytární linii
  • trombocytóza: abnormální krvácivost, epistaxe, trombózy
  • prognóza: indolentní onemocnění, medián přežití 10-15 let, v méně než 5% přechod do MDS nebo AML

Etiologie:

Asi v 40 – 50% se vyskytuje somatická mutace JAK2 V617F, v 1% popsána mutace MPL W515K/L.

Histologie:

Normocelulární kostní dřeň, zmnožené obrovské megakaryocyty v klastrech, megakaryocyty mají hyperlobovaná parožnatá a obláčkovitá jádra, M : E je normální (2 – 3 : 1), žádná nebo minimální fibróza.

Obrázky

Esenciální trombocytémie, kostní dřeň:
Esenciální trombocytopenie, kostní dřeň, HE 100x (72624)

3.5.2.3  Primární myelofibróza (PMF)

Klinické znaky:

  • proliferace zejména megakaryocytární a granulocytární linie, asociovaná s fibrózou
  • 2 fáze:
    • prefibrotická/celulární
    • fibrotická
  • příznaky jsou zpočátku nevýrazné, později anémie, organomegalie, teploty, únava, úbytek hmotnosti
  • prognóza: medián přežití je cca 3 – 7 let u pacientů diagnostikovaných ve fibrotickém stadiu a cca 10 – 15 let u pacientů diagnostikovaných v časném prefibrotickém stadiu, přechod do AML v 5 – 30%

Histologie:

  • prefibrotická fáze: hypercelulární kostní dřeň, klastry zmnožených velkých megakaryocytů s hyperlobovanými jádry, dysplastické megakaryocyty, relativní zmnožení granulopoézy (M : E je cca 5 : 1), žádná nebo mírná fibróza (MF-0 nebo MF-1)
  • fibrotická fáze: těžká fibróza kostní dřeně (MF-2 nebo MF-3) s reziduální hematopoezou, klastry dysplastických megakaryocytů, dilatované splavy s buňkami hematopoezy, osteoskleróza, extramedulární hematopoeza
3.5.2.4  Chronická myeloidní leukémie (CML)

Úvod:

  • definována geneticky přítomností fúzního genu BCR/ABL1
  • 3 fáze:
    • chronická
    • akcelerace
    • blastický zvrat
  • prognóza: medián přežití asi 5 – 7 let

Klinické znaky:

  • zpočátku asymptomatický průběh
  • anémie
  • leukocytóza
  • někdy trombocytóza
  • později těžká anémie a trombocytopenie a splenomegalie (až 10 kg)

Etiologie:

Ve všech případech fúzní gen BCR-ABL1, který asi v 90 – 95% vzniká charakteristickou reciproční translokací t(9,22)(q34,q11.2)  —  Ph chromosom.

Histologie:

  • chronická fáze: výrazně hypercelulární kostní dřeň (obvykle 95 – 100%), výrazně zmnožená myelopoeza (M : E je 10 : 1 i více), převažují myelocyty a neutrofilní segmenty, myeloblasty do 10%, megakaryocyty zmnožené, malé s hypolobovanými dysplastickými jádry, erytropoeza reziduální, různý stupeň fibrózy
  • akcelerace: myeloblasty 10 – 19%, zmnožené megakaryocyty v klastrech, výraznější fibróza
  • blastický zvrat (akutní leukémie): 20% a více myeloblastů (AML), někdy lymfoblastický zvrat (ALL) popř. bifenotypická/bilineární leukémie
3.5.2.5  Chronická neutrofilní leukémie (CNL)

Úvod:

Vzácné onemocnění, charakterizované neutrofilií v periferní krvi a proliferací neutrofilních granulocytů při absenci BCR-ABL1 genu, reaktivních příčin nebo jiných MPN

Etiologie:

V 90% normální genetický nález, BCR-ABL1 negativní, příležitostně se může vyskytovat JAK 2 mutace.

Klinické znaky:

  • splenomegalie, která může být symptomatická
  • obvykle hepatomegalie
  • asi ve 25 – 30% kožní nebo slizniční krvácení, zejm. v oblasti GIT
  • prognóza: délka přežití se pohybuje od 6 měsíců do 20 let, někdy transformace do AML

Histologie:

Hypercelulární kostní dřeň s dominující proliferací neutrofilních granulocytů (M:E je 20:1 i více), myeloblasty a promyelocyty nejsou zmnoženy, převažují myelocyty a zralé neutrofily. Může být také erytroidní a megakaryocytární proliferace. Signifikantní dysplastické změny nejsou přítomny.

3.5.2.6  Chronická eozinofilní leukémie (CEL)

Klinické znaky:

  • horečka
  • únava
  • kašel
  • angioedém
  • bolesti svalů
  • pruritus, průjem
  • někdy neurologické, plicní a revmatické symptomy

Etiologie:

Absence BCR-ABL1 genu a přestavby PDGFRA, PDGFRB nebo FGFR1. Ojediněle přítomna JAK2 mutace.

Histologie:

Hypercelulární kostní dřeň s dominující proliferací eozinofilních prekurzorů, může být zmnožení myeloblastů v rozmezí 5 – 19%, často Charcot-Leydenovy krystaly. Erytropoéza a megakaryocyty jsou obvykle normální. Někdy přítomna fibróza.

3.5.2.7  Mastocytóza

Úvod:

Klonální neoplastická proliferace mastocytů, které se kumulují v jednom nebo více orgánech. Mastocytóza je charakterizována mulifokálními kohezivními agregáty nebo infiltráty, tvořenými abnormálními mastocyty.

Klasifikace:

  • Kožní mastocytóza (CM)
  • Indolentní systémová mastocytóza (ISM)
  • Systémová mastocytóza asociovaná s klonální hematologickou non-mastocytární proliferací (SM-AHNMD)
  • Agresivní systémová mastocytóza (ASM)
  • Mastocytární leukémie (MCL)
  • Mastocytární sarkom (MCS)
  • Extrakutánní mastocytom
3.5.2.8  Myeloproliferativní neplazie neklasifikovatelná (MPN-U)

Do této kategorie patří případy, které mají klinické, laboratorní a morfologické znaky MPN, ovšem nesplňují diagnostická kritéria výše uvedených MPN.

3.5.3  Myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění (MDS/MPD)

Úvod:

Klonální hematopoetické onemocnění, kde se kombinují rysy MDS a CMPD.

Klinické znaky:

  • převážně starší pacienti (60 let a více)
  • incidence 3/100.000

Klasifikace:

WHO 2008:

  • chronická myelomonocytární leukémie (CMML)
  • atypická chronická myeloidní leukémie (ACML)
  • juvenilní myelomonocytární leukémie (JMML)
  • myelodysplasticko-myeloproliferativní onemocnění neklasifikovatelné (MDS/MPD NOS)
3.5.3.1  Chronická myelomonocytární leukémie (CMML)

Úvod:

Klonální onemocnění hemopoetické kmenové buňky, kde je hlavním definujícím znakem perzistující monocytóza (nejméně 3 měsíce).

Klinické znaky:

Asi ve 40% mutace RAS genu, BRC-ABL1 negativní, absence přestavby PDGFRA a PDGFRB.

Klinické znaky:

  • úbytek hmotnosti
  • horečka
  • noční pocení
  • infekce
  • krvácení
    • monocytóza v periferní krvi více než 1×109/l
    • splenomegalie
    • BCR/ABL1 negativita
    • méně než 20% blastů v periferní krvi nebo kostní dřeni
    • dysplastické změny nejméně v jedné řadě hematopoezy
      • CMML-1: méně než 10% blastů
      • CMML-2: 10 – 19% blastů
    • prognóza: medián přežití je 20 – 40 měsíců, progrese do AML u 15 – 30%
3.5.3.2  Atypická chronická myeloidní leukémie (aCML)

Úvod:

Leukémie s myelodysplastickými i myeloproliferativními rysy s převažujícím postižením granulocytární řady, BCR-ABL1 negativní.

Klinické znaky:

Abscence BCR-ABL1 genu a přestavby PDGFRA a PDGFRB, někdy přítomna mutace JAK2 V617F, asi ve 30% mutace NRAS nebo KRAS

Klinické znaky:

  • leukocytóza více 13×109/l, splenomegalie, BCR/ABL1 negativita, méně než 20% blastů v periferní krvi nebo kostní dřeni, dysplastické změny ve všech třech řadách hematopoézy, poměr M:E je obvykle větší než 10:1
  • prognóza: špatná, medián přežití je 14 – 29 měsíců, progrese do AML u 15 – 40%
  • symptomy vyplývající z anémie, někdy trombocytopenie, splenomegalie
3.5.3.3  Juvenilní myelomonocytární leukémie (JMML)

Úvod:

Klonální hemopoetické onemocnění dětí charakterizované proliferací granulocytární a monocytární linie.

Etiologie:

Asi ve 25% monosomie 7, ve 35% mutace PTPN11, ve 20% mutace NRAS, KRAS2 a NF1, absence BCR-ABL1.

Klinické znaky:

  • náchylnost k infekcím
  • hepatosplenomegalie
  • asi v polovině případů lymfadenopatie nebo zvětšení tonzil
  • leukocytóza v periferní krvi obvykle 20 – 30×109/l s monocytózou, bcr/abl negativita, méně než 20% blastů v periferní krvi nebo kostní dřeni, v kostní dřeni převažuje granulocytární proliferace, méně zmnožení monocytů, dysplastické změny jsou často minimální
  • prognóza: bez alogenní transplantace kmenových buněk je medián přežití asi 1 rok, vzácně progrese do AML
3.5.3.4  Myelodysplasticko-myeloproliferativní neoplazie neklasifikovatelná

Do této kategorie patří případy, které mají klinické, laboratorní a morfologické znaky MDS/MPN, ovšem nesplňují diagnostická kritéria výše uvedených MDS/MPN.

3.5.4  Akutní myeloidní leukémie (AML)

Úvod:

Klonální expanze myeloidních blastů v kostní dřeni, periferní krvi nebo jiných tkáních.

Etiologie:

  • virové infekce
  • ionizující záření
  • cytotoxická chemoterapie
  • benzen
  • a další

Klinické znaky:

  • převážně starší pacienti (medián 60 let)
  • incidence 10/100.00
  • anémie
  • trombocytopenie
  • leukocytóza s neutropenií (nebo i leukopenie)
  • infekce
  • a další

Klasifikace:

  • FAB 1982 — čistě morfologická klasifikace
  • WHO 2008 — kromě morfologie zohledňuje cytogenetické abnormality a prognózu

FAB klasifikace:

  • M0 — myeloblastická minimálně diferencovaná
  • M1 — myeloblastická bez vyzrávání
  • M2 — myeloblastická s vyzráváním
  • M3 — promyelocytární
  • M4 — myelomonocytární
  • M5a — monoblastická
  • M5b — monocytární
  • M6 — erytroidní
  • M7 — megakaryoblastická

WHO klasifikace:

  • AML s rekurentními genetickými abnormalitami (většinou balancované translokace, relativně dobrá prognóza, časté kompletní remise)
  • AML s multilineární dysplazií (horší prognóza)
  • AML asociovaná s terapií (cytotoxická chemoterapie nebo radioterapie, refrakterní na antileukemickou terapii, krátký medián přežití)
  • AML blíže nezařazená (morfologické dělení podobné FAB klasifikaci)
  • AL s podvojnou diferenciací (bilineární, bifenotypická)

Histologie:

Kostní dřeň je výrazně hypercelulární, někdy hypocelulární (zejm. u AML po terapii), obvykle je výrazně zmnožená myelopoeza, popř. monocytární řada s poruchou maturace a zmnožením myeloblastů (monoblastů) nad 20%, megakaryocyty a erytropoeza jsou reziduální, s výjimkou u M6 a M7, u M7 je výrazná fibróza.

Infiltrace sleziny, jater, uzlin a dalších, nebývá však větší organomegalie. Občas tumoriformní léze (myelosarkom).

Sekundární změny: krvácení, infekce, anémie.

Obrázky

Akutní myeloická leukemie, hypoplastická, kostní dřeň:
Hypoplastická akutní myeloická leukemie, HE 100x (73112)
Hypoplastická akutní myeloická leukemie, PAS 100x (73113)

Akutní myeloická leukemie, infiltrace glomerulů ledviny:
Ledvina při akutní myeloické leukemii, HE 100x (72796)

3.5.5  Lymfoproliferativní onemocnění

Úvod:

Lymfoproliferace lze rozdělit do dvou základních skupin:

  1. lymfomy — tvoří tumoriformní léze
  2. leukémie — postihují kostní dřeň a nádorové buňky se vyplavují do periferní krve

Rozdíly mezi lymfomy a leukémiemi se často stírají, protože lymfom může leukemizovat a leukémie naopak tvořit tumoriformní léze. Příkladem je lymfom z malých lymfocytů / chronická lymfocytární leukémie nebo prekurzorový lymfoblastický lymfom / akutní lymfoblastická leukémie: jde o stejné onemocnění s rozdílnou manifestací.

Lymfomy jsou podrobně rozebrány v kapitole Patologie lymfatických uzlin. V této kapitole se zaměříme na lymfoproliferace postihující převážně kostní dřeň.

Histologie:

Typy nádorové infiltrace kostní dřeně:

  • intersticiální: nádorový infiltrát respektuje původní strukturu kostní dřeně a šíří se v intersticiu
  • nodulární: nádorový infiltrát tvoří vágní neostře ohraničené noduly, které jsou lokalizovány peritrabekulárně nebo non-peritrabekulárně
  • difuzní, koncentrovaná (packed marrow): masivní postižení kostní dřeně, jejíž celularita dosahuje téměř 100%, dominuje nádorová populace, hematopoeza je reziduální

Typy nádorové infiltrace kostní dřeně:

  • intersticiální: nádorový infiltrát respektuje původní strukturu kostní dřeně a šíří se v intersticiu
  • nodulární: nádorový infiltrát tvoří vágní neostře ohraničené noduly, které jsou lokalizovány peritrabekulárně nebo non-peritrabekulárně
  • difuzní, koncentrovaná (packed marrow): masivní postižení kostní dřeně, jejíž celularita dosahuje téměř 100%, dominuje nádorová populace, hematopoeza je reziduální
3.5.5.1  Akutní lymfoblastická leukémie (ALL)

Patogeneza:

Vzniká z prekurzorových buněk — lymfoblastů.

Klinické znaky:

  • věk: postihuje zejména děti, méně dospělé
  • anémie
  • trombocytopenie
  • leukopenie nebo leukocytóza
  • hepatosplenomegalie
  • lymfadenopatie
  • infiltrace kůže a další
  • prognóza: vysoce agresivní onemocnění, ale dobře léčitelné, zejména u dětí (70 – 80% je v trvalé remisi)

Histologie:

Totožná s prekurzorovým lymfoblastickým lymfomem —  menší až středně velké buňky s okrouhlými jádry s jemně dispergovaným chromatinem, bez prominujících nukleolů, s úzkým lemem bazofilní cytoplazmy.

Imunofenotyp: T linie (CD3+) nebo B linie (CD20+ a CD79a+), null typ — T i B markery jsou negativní, CD10 (CALLA)+, TdT+.

3.5.5.2  Chronická lymfocytární leukémie (CLL)

Patogeneza:

Vzniká ze zralých naivních B lymfocytů.

Klinické znaky:

  • věk: postihuje zejména starší pacienty (medián cca 65 let)
  • zpočátku asymptomatický průběh
  • anémie
  • trombocytopenie
  • leukocytóza s lymfocytózou
  • hepatosplenomegalie
  • lymfadenopatie a další
  • prognóza:
    • nízce maligní onemocnění
    • indolentní průběh
    • nevyléčitelná
    • medián přežití 7 let
    • může přejít do vysoce maligního lymfomu (Richterův syndrom)

Histologie:

Totožná s lymfomem z malých lymfocytů — menší buňky vzhledu zralých lymfocytů s okrouhlými jádry s kondenzovaným chromatinem, s nenápadným nukleoly, úzkým lemem bazofilní cytoplazmy a příměsí prolymfocytů a paraimunoblastů v proliferačních centrech.

Imunofenotyp: B linie (CD20+ a CD79a+), CD5+, CD23+.

3.5.5.3  Prolymfocytární leukémie (PLL)

Patogeneza:

Vzniká z periferní B (postgerminální) nebo T (posttymické) buňky (?).

Klinické znaky:

  • velmi vzácné onemocnění, postihuje zejména starší pacienty (60 – 70 let)
  • splenomegalie bez lymfadenopatie
  • leukocytóza s lymfocytózou
  • anémie
  • trombocytopenie
  • prognóza: špatná, terapií málo ovlivnitelná, medián přežití je krátký (méně než 1 rok).

Histologie:

Prolymfocyty — středně velké buňky s kulatými jádry s dispergovaným chromatinem a prominujícím centrálním nukleolem a úzkým lemem lehce bazofilní cytoplazmy.

Imunofenotyp: B linie (CD20 a CD79a+) nebo T linie (CD3+), CD23-

3.5.5.4  Vlasatobuněčná leukémie (hairy cell leukaemia, HCL)

Patogeneza:

Vzniká z postgerminálních buněk (?).

Klinické znaky:

  • věk: postihuje dospělé středního a vyššího věku (medián cca 55 let)
  • splenomegalie
  • bicytopenie nebo pancytopenie
  • prognóza: dobrá, dlouhodobé remise po chemoterapii nebo splenektomii

Histologie:

Intersticiální infiltrace kostní dřeně, středně velké buňky s okrouhlými nebo ledvinovitými jádry s jemným chromatinem, bez nukleolů, cytoplazma objemná, bledá s tenkými vlasovitými výběžky.

Imunofenotyp: B linie (CD20 a CD79a+), DBA44+, CD103+, TRAP+

3.5.5.5  Plazmocelulární neoplazie

Úvod:

Imunosekreční nádorová onemocnění, tvořená expanzí klonu diferencovaných B buněk, produkujících jeden typ imunoglobulinu. Dříve tzv. plazmocelulární dyskrazie.

Klasifikace:

  • plazmocelulární (mnohočetný) myelom
  • solitární plazmocytom: lokalizované onemocnění kosti, popř. v extraoseální lokalizaci z buněk morfologicky stejných jako u plazmocelulárního myelomu; asi v 55% se vyvine plazmocelulární myelom
  • monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS)
3.5.5.5.1  Plazmocelulární (mnohočetný) myelom

Úvod:

Systémové onemocnění kostní dřeně, někdy s tvorbou osteolytických ložisek.

Klinické znaky:

  • patologické fraktury
  • anémie
  • hyperkalcémie
  • monoklonální gamapatie (AL amyloidóza)
  • prognóza: špatná, nevyléčitelné onemocnění, medián přežití 3 roky

Diagnostika je komplexní — malá a velké kritéria dle Durieho a Salmona.

Histologie:

Infiltrace kostní dřeně monoklonálními plazmocyty různého stupně diferenciace (zralé plazmocyty, nezralé plazmocyty, plazmoblasty), někdy tvorba osteolytických ložisek.

Imunofenotyp: CD138+, monoklonalita dle lehkých řetězců imunoglobulinů kappa nebo lambda.

3.5.5.5.2  Solitární plazmocytom

Úvod:

Lokalizované onemocnění kosti, popř. v extraoseální lokalizaci z buněk morfologicky stejných jako u plazmocelulárního myelomu, asi v 55% se vyvine plazmocelulární myelom.

3.5.5.5.3  Monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS)

Monoklonální gamapatie, která nenaplňuje kritéria pro diagnózu plazmocelulárního myelomu, plazmocytomu nebo plazmocytárně diferencovaného B lymfomu. Hladina monoklonálními imunoglobulinu v séru je menší než 30 g/l, v kostní dřeni je méně než 10% monoklonálních plazmocytů a nejsou známky orgánového postižení (chybí hyperkalcémie, renální insuficience, anémie, osteolytické léze).

3.5.5.6  Ostatní lymfoproliferace

Kostní dřeň mohou postihovat všechny typy lymfomů. U každého lymfomu se odebírá kostní dřeň za účelem stanovení rozsahu onemocnění (staging) a nasazení adekvátní terapie.

Význam trepanobiopsie: kvantifikace infiltrátu, monitorování onemocnění po terapii a v případě relapsu (restaging).

3.5.6  Histiocytózy

Úvod:

Existuje řada jednotek, které jsou charakterizované proliferací buněk řazených do histiocytární řady. Některé jsou zpravidla reaktivní procesy (například histiocytom kůže), jiné jednoznačně maligní a některé nejasného původu; pro svou vzácnost obtížně zařaditelné. Do této skupiny se řadí též proliferace dendritických buněk a naopak poměrně častá jednotka maligní fibrózní histiocytom se řadí mezi tumory měkkých tkání (histiocytární původ není jednoznačný).

3.5.6.1  Histiocytosis X

Úvod:

Je nádorová (klonální) proliferace kožních dendritických buněk (Langerhansovy buňky) charakterizovaných antigenem CD1a a ultramikroskopicky přítomností Bierbeckových granul. Při tumorózních formách se vyskytuje v různých lokalizacích (kosti, parenchymatózní orgány), což se vysvětluje přítomností abnormálních chemokinových receptorů, které je atrahují do příslušných orgánů.

Za normálních okolností jsou dendritické buňky rozloženy v epidermis. Po stimulaci antigeny Langerhansovy buňky mění svoje vlastnosti, ztrácejí CD1a antigen i Bierbeckova granula a putují do lymfatických uzlin, kde zprostředkují T4 lymfocytům kontakt s příslušným stimulujícím antigenem.

Klasifikace:

Histiocytosis X se dělí na

  • multifokální vícesystémovou formu s generalizací (Letterrer-Siwe)
  • monosystémovou formu
    • mnohaložiskovou (Hand Schüller Christian)
    • jednoložiskovou (eosinofilní granulom)

Kromě histiocytosis X existuje ještě řada jednotek (zpravidla kožních), které vycházejí z přechodných forem dendritických buněk (například nevykazují Bierbeckova granula ale antigen CD1a ano). Prognóza je zpravidla dobrá (self limiting histiocytosis of the head u dětí, nedeterminovaná histiocytóza a další).

3.5.6.1.1  Letterer-Siweho histiocytóza

Klinické znaky:

  • vzácná choroba
  • věk: děti do 2 let
  • mnohočetné kožní infiltráty s rychlou progresí
  • leukemický obraz s infiltrací mnoha orgánů: játra, slezina, lymfatické uzliny, kostní dřeň, plíce
  • anémie, trombocytopenie, sekundární infekce
  • prognóza:
    • neléčení pacienti umírají rychle
    • po agresivní chemoterapii přežívá polovina pacientů
3.5.6.1.2  Hand-Schüller-Christianova histiocytóza

Klinické znaky:

  • vzácná choroba
  • postihuje děti
  • mnohočetné kostní léze s erozí
  • postižení neurohypofýzy vyvolá diabetes insipidus
  • někdy také exophtalmus
  • prognóza je dobrá:
    • u poloviny pacientů onemocnění regreduje bez léčby
    • u dalších zabírá chemoterapie
3.5.6.1.3  Eosinofilní granulom

Klinické znaky:

  • nepříliš časté onemocnění
  • věk: děti i dospělí
  • izolovaná kostní léze s osteolýzou (různé kosti: žebro, hlavice femuru aj.)
  • spontánní bolest kosti v místě ložiska
  • projasnění na rtg snímku
  • může vzniknout patologická fraktura
  • prognóza je velmi dobrá (chirurgicky vyškrábání ložiska nebo ozáření nebo i spontánní regrese)

Histologie:

Nakupení Langerhansových buněk, eosinofilů a příměsi plasmatických buněk i neutrofilů.

Imunofenotyp: S100 protein, specificky CD1a; elektronmikroskopicky Bierbeckova granula

3.5.6.2  Histiocytární sarkom

Klinické znaky:

  • velmi vzácné onemocnění
  • postihuje dospělé vyššího věku
  • infiltrace orgánů, mnohočetné kožní léze
  • prognóza je špatná

Histologie:

Polymorfní infiltrát z histiocytoidních buněk se širokou cytoplasmou a ledvinitými jádry.

Imunofenotyp: v čisté formě jsou pozitivní jen histiocytární markery (CD68, MAC).

3.5.7  Metastatické postižení kostní dřeně

Úvod:

Metastatické postižení kostní dřeně solidními tumory je relativně časté (28 – 85%). U dětí a adolescentů do kostní dřeně nejčastěji metastazují sarkomy (Ewingův sarkom, rabdomyosarkom, osteosarkom) a neuroblastom, u dospělých karcinomy (karcinom prsu, prostaty, plic a další).

Indikace trepanobiopsie v onkologii: podezření na metastatickou chorobu, staging, monitorování onemocnění po terapii.

Histologie:

Histologický obraz odpovídá primárnímu tumoru, metastáza však může být méně diferencovaná. Dle vzhledu metastázy a jejích imunohistologických charakteristik lze usuzovat s jistou pravděpodobností na primární tumor.

Určení primárního tumoru však nemusí být spolehlivé a téměř vždy je drahé. Proto je zpravidla lepší stanovit původ tumoru jinými metodami (klinické vyšetření, zobrazovací metody).


Na začátek této strany


Pokud atlas nefunguje jak má (například se neotevírají okna s obrázky), je možné, že jste se dostali do vnitřních oblastí atlasu přímým odkazem zvenčí a tak jste vynechali některé vstupní detekční procedury. Zkuste přejít na hlavní stránku atlasu: www.muni.cz/atlases