Atlas of pathology for medical students

žena, 57 let
rodinná anamnéza je negativní, osobní anamnéza: léčí se s hypertenzí, prodělala cholecystektomii a hysterektomii
gynekologická anamnéza: má tři děti, kojila vždy 3 měsíce, mastitidu nebo úraz prsu neměla, při hysterektomii pro myom ve 47 letech ponechána ovaria
subjektivně se cítí dobře, nehubne, nechutenstvím netrpí
pacientka nekouří, jednou za měsíc sklenice piva
screeningovou mamografií objeven suspektní maligní tumor

Clinical signs:

Fyzikální vyšetření: prsy symetrické, vlevo na rozhraní dolního laterálního kvadrantu směrem do dolního mediálního kvadrantu hmatná rezistence velikosti 2 cm, axila a nadklíčky bez evidentně hmatných patologických uzlin, bradavky bez sekrece.
Screeningová mamografie: ložisko se spikulacemi, nepravidelného tvaru, střední denzity v mediálním dolním kvadrantu vlevo; benigní léze vpravo v zevním horním kvadrantu s kalcifikacemi; suspektní uzliny v axile vlevo.
Ultrazvukové vyšetření prsů a axily: vlevo v mediálním dolním kvadrantu hypoechogenní cípaté tumorozní ložisko velikosti 20×18 mm; vlevo suspektní uzlina 14×8 mm s fokálně rozšířenou hypoechogenní korou.
Rtg snímek hrudníku — plíce bez infiltrace nebo ložiskových změn
Scintigrafie skeletu 99mTc medronátem — bez patologického nálezu
Ultrazvuk jater — bez průkazných metastáz

Pictures

Mamografie:
Breast carcinoma, X-ray (74319)
Breast carcinoma, X-ray (74320)

Ultrazvukové vyšetření:
Breast carcinoma, Ultrasound (74321)
Breast carcinoma, Ultrasound (74322)

Therapy:

Operace — parciální mastektomie, vyšetření sentinelové uzliny, disekce axily vlevo

Postup operace: V celkové anestezii vyhledání aktivity v levé axile, řez při okraji axily, radionavigací nalezena a odstraněna aktivní uzlina. Makroskopicky infiltrovaná, vyšetřena na zmrzlo. Z periareolárního řezu resekován tumor v mediodistálním kvadrantu vlevo, makroskopicky okraje dostatečné, po stavění krvácení umístěny 4 titanové klipy do okrajů, provedena sutura. Výsledek zmrzlého řezu, který potvrzuje metastázu v sentinelové uzlině: pokračuje se disekcí axily.

Pacientce indikována adjuvantní chemoterapie na bázi antracyklinů, adjuvantní hormonální terapie tamoxifenem (a následně inhibitory aromatázy) a adjuvantní radioterapie na oblast mammy vlevo.

Pictures

Sentinelová uzlina a resekát (makroskopický snímek):
Breast carcinoma, axillary lymphnode, Macro (74327)
Breast carcinoma, resection, Macro (74326)

Histology:

Tru-cut biopsie pod ultrazvukovou kontrolou (odebrány 4 vzorky).

Ve všech vzorcích je invazivní duktální karcinom trabekulární, přítomny jsou tubulární a kribriformní struktury z buněk s nižší nukleární atypií a nižší mitotickou aktivitou a s nadbytkem hypocelulárního stromatu.

Operační biopsie:

Invazivní duktální karcinom G1, bez angioinvaze. Kritické okraje ventrálně a kraniolaterálně 2mm. Solitární metastáza v sentinelové uzlině, zbývající uzliny v axile (20 uzlin) negativní.
Imunohistochemické stanovení receptorů nádorových buněk stanovilo estrogenové receptory buněk nádoru jako silně pozitivní, progesteronové slabě pozitivní při střední až vysoké proliferaci.
Při imunohistochemické reakci s primární polyklonální protilátkou proti HER2 proteinu nebyla nalezena overexprese HER2 proteinu.
pTNM: T2, N1, L0 (lymfangioinvaze), V0 (angioinvaze)

15.4.2.1.3 Special forms of infiltrating ductal carcinoma

Case study:

Duktální karcinom mammy, medulární, G3

Renata Lojdová

History:

žena, 55 let
rodinná anamnéza je negativní
osobní anamnéza: operace pro extrauterinní graviditu a varixy na dolních končetinách
gynekologická anamnéza: je v perimenopauze, mastitidu ani úraz prsu neměla
nekouří 6 let, dříve kouřila 6 cigaret denně od 25 let, jednou týdně si dá skleničku vína
několik dní před vyšetřením si nahmatala bulku v levém prsu a zdá se jí, že se zvětšuje, někdy je i bolestivá, zhubla za 3 týdny 3 kg (od podezření na nádor)
screeningovou mamografií objeven suspektní maligní tumor

Clinical signs:

Fyzikální vyšetření: při palpačním vyšetření infiltrát, rezistence cca. 3×3 cm vlevo v horním zevním kvadrantu; v levé axile paket lymfatických uzlin 3×4 cm, nadklíčky jsou bez patologie.
Screeningová mamografie: Vlevo v zevním horním kvadrantu nově patrné laločnaté ložisko velikosti 20×15 mm; dále nacházíme suspektní uzliny vlevo.
Ultrazvukové vyšetření prsů a axily: vlevo vysoko v zevním horním kvadrantu patrné hypoechogenní, nehomogenní, neostře ohraničené, lehce laločnaté ložisko velikosti 22×13×15 mm s patologickými toky, jinak bez průkazu solidních patologických ložiskových změn. Levá axila se 4 patologickými uzlinami velikosti 23, 20, 11 a 10 mm s patologickými toky, dále je patrno několik lipomatózních uzlin bez zřejmé infiltrace či patologických toků.
Rtg snímek hrudníku: hily nerozšířeny, plicní kresba přiměřená. Plicní parenchym bez čerstvých infiltrativních nebo ložiskových změn. Ojedinělé drobněložiskové kondensáty v sumaci se skeletem I. žebra vlevo, vpravo v rozhraní středního a horního plicního pole. Závěr: bez jednoznačných patologických známek, ojedinělé ložiskové stíny mohou být jen sumační etiologie. Zvážení CT k vyloučení drobných metastáz, eventuelně rtg snímek s časovým odstupem.
Scintigrafie skeletu 99mTc medronátem: skelet scintigraficky bez patologického nálezu
Ultrazvuk jater: bez průkazných jaterních metastáz
CT plic a mediastina nativně a postkontrastně: v obou plicních křídlech měkké, vícečetné, drobně granulární v. s. zánětlivé infiltráty s převahou v horních lalocích, více periferně. Vpravo v horním laloku drobné nespecifické měkké ložisko 6×4 mm.

Pictures

Mamografický nález:
Breast carcinoma, X-ray (74323)
Breast carcinoma, X-ray (74324)

Ultrazvukové vyšetření:
Breast carcinoma, Ultrasound (74325)

Therapy:

Operace: parciální mastektomie vlevo
Postup operace: ze šikmých kožních řezů v oblasti zevního horního kvadrantu levé mammy po excizi kůže nad tumorem a po vytvoření kožních laloků odpreparována žláza od svalové spodiny spolu s facií a pak v kontinuitě provedena disekce axily I. a II. etáže se zachováním n. thoracicus longus a n. thoracodorsalis s cévami. Nn. intercostobrachiales resekovány. Po stavění krvácení zaklipováno, provedena sutura kůže jednotlivými stehy.
U pacientky je indikována adjuvatní chemoterapie FEC (na bázi antacyklinů) 100 3× a Taxotere (taxan) 3×, radioterapie na oblast prsu a lymfatických uzlin. Pacientka zařazena do studie s Denosumabem (monoklonální protilátka).

Histology:

Tru-cut biopsie pod ultrazvukovou kontrolou (odebrány 4 vzorky):

Provedena vlevo vysoko ze zevního horního kvadrantu: ložisko laločnatého vzhledu s výraznou vaskularizací, obsahuje cystoidy
Mikroskopicky: proužky tkáně prsu infiltrované invazivním duktálním karcinomem solidně trabekulárně rostoucím s hojnou lymfocytární populací, ložiskovými nekrózami, vyšší jadernou polymorfií, grade G3

Operační biopsie:

Invazivní duktální karcinom G3 (medulární typ), bez angioinvaze. Volný okraj je min. 10 mm. Vyšetřeno 17 lymfatických uzlin, ve dvou uzlinách jsou objemné metastázy s intrakapsulární infiltrací. Estrogenové i progesteronové receptory jsou při imunohistochemickém stanovení negativní. Overexprese HER2 proteinu nebyla při imunohistochemické reakci s polyklonální protilátkou proti HER2 proteinu prokázána.

pTNM: T2, N1, L0, V0

15.4.2.1.3.1 Apocrine carcinoma

Pictures

Apocrine carcinoma of the breast:
Apocrine carcinoma of the breast, HE 20x (70661)
Apocrine carcinoma of the breast, HE 40x (70662)
Apocrine ductal carcinoma in situ, HE 40x (71280)

Carcinoma, apocrine carcinoma:
Carcinoma, apocrine carcinoma, HE 40x (70508)
Carcinoma, apocrine carcinoma, PAS 40x (70509)

15.4.2.1.3.2 Mucinous carcinoma

Pictures

Invasive mucinous carcinoma of the breast:
Invasive mucinous carcinoma of the breast, HE 40x (71303)
Invasive mucinous carcinoma of the breast, HE 40x (71304)

15.4.2.1.3.3 Papillary carcinoma

Pictures

Infiltrating papillary carcinoma of the breast:
Infiltrating papillary carcinoma of the breast, Macro, autopsy (71035)

Pictures