Atlas
 

Prostata



19  Uropatologie

19.5  Prostata

19.5.1  Záněty prostaty

19.5.1.1  Akutní prostatitis

Etiologie:

Akutní prostatitis se vyskytuje často v souvislosti s infekcí močových cest. Etiologicky se uplatňuje E. coli nebo jiné Gram negativní tyčky, stafylokokky, streptokokky. Dále se vyskytuje po katetrizaci.

Klinické znaky:

  • dysurie
  • bolesti, palpační citlivost prostaty
  • horečky, třesavka

Histologie:

Edém, zánětlivý infiltrát s účastí neutrofilů ve stromatu, akumulace neutrofilů ve žlázkách.

19.5.1.2  Chronická prostatitis

Klinické znaky:

  • chronická bakteriální prostatitis
    • následuje akutní prostatitis; infekce přetrvává
    • dysurie
    • bolesti v zádech a v suprapubické oblasti
  • chronická bakteriální prostatitis
    • klinika je obdobná, ale bez předchozí akutní prostatitidy
  • granulomatózní prostatitis
    • po instilaci BCG pro karcinom močového měchýře (sekundární, léčbu nevyžaduje)
    • pravá tuberkulózní prostatitis je dnes vzácná
  • histologická chronická prostatitis
    • charakterizováva zánětlivým infiltrátem v prostatě odebrané z různých příčin (hyperplasie, podezření na tumor)
    • bez klinických příznaků
    • infiltrát obsahuje neutrofily i lymfocyty

Histologie:

Chronický zánětlivý infiltrát (lymfocyty) a často též neutrofily. Infiltrát vyplňuje některé žlázky.

U tuberkulózní prostatitis jsou přítomny kaseifikující granulomy a speciálním barvením lze prokázat mykobakteria.

19.5.2  Poruchy krevního oběhu prostaty

Infarkty prostaty nemají zásadní klinický význam, ale jsou důležité v rámci diferenciální diagnostiky. Pozdější poinfarktové změny (atrofie) je nutno histologicky odlišit od karcinomu.

Trombózy periprostatického plexu se při pitvě nachází poměrně často a svědčí o hyperkoagulabilitě krve (asociace s dalšími venózními trombózami).

19.5.3  Hyperplázie prostaty

Etiologie, patogeneza:

  • hyperplázie prostaty je etiologicky vázána k akndrogenním hormonům
  • dihydrotestosteron (DHT) je syntetizován v prostatě z cirkulujícího testosteronu enzymem 5-alfa-reduktázou, který je lokalizovaný ve stromálních buňkách prostaty
  • DHT stimuluje okolní tkáně k růstu 10× účinněji než testosteron
  • na etiologii se podílejí i další faktory (estrogeny)
  • k obstrukci dále přispívá tenze hladké svaloviny stromatu (alfa-1-adrenoreceptor)

Klinické znaky:

  • častá, u mužů po 40. roce ve 20%, po 60. roce v 70%
  • klinicky se projevuje asi u čtvrtiny postižených
  • obtížné močení při stenózované uretře
    • noční močení
    • časté močení
    • pomalý proud moči, přerušovaný, obtížný je začátek močení
    • bolesti
  • stáza moči s trabekulární hypertrofií sliznice a posléze dilataci, někdy i ke vzniku divertiklu
  • i po močení zůstává v měchýři residuum
  • sklon k infekcím močového traktu (cystitis, pyelonefritis)
  • prognóza: benigní onemocnění, které není prekanceróza; komplikace však vyžadují zásah:
    • konzervativně antagonisty alfa-1-adrenoreceptoru
    • chirurgicky endoresekcí prostaty (transuretrálně se zevnitř odstraňuje tkáň prostaty)
    • odstraněním hypertrofické části prostaty
    • a dalšími metodami

Makroskopický nález:

Prostata je zvětšená, na řezu uzlovité stavby, lumen uretry je komprimované. Z dilatovaných žlázek vytéká bělavá tekutina. Změny začínají téměř vždy centrálně (periuretrálně).

Histologie:

Výrazná proliferace (zmnožení a zvětšení) prostatických žlázek (glandulární hyperplázie), stromatu (stromální hyperplázie) nebo obojího. Z tenkojehlové biopsie je diagnóza hyperplázie problematická.

Klinicky je hyperplázie prostaty zpravidla diagnostikována správně.

Obrázky

Nodulární hyperplázie prostaty:
Nodulární hyperplázie prostaty, HE 40x (73945)

Hyperplázie prostaty, punkce:
Prostata, hyperplázie, HE 100x (72469)

Hyperplázie bazálních buněk prostaty, punkce:
Hyperplázie bazálních buněk prostaty, HE 40x (71870)

19.5.4  Sklerozující adenóza prostaty

Klinické znaky:

Vzácná, zřídka kdy bioptovaná léze, jejíž klinické vlastnosti jsou benigní (odpovídají podobné jednotce prsní žlázy).

Léze napodobuje karcinom, od kterého je ji nutné odlišit.

Histologie:

Nakupené, malé žlázky, ve kterých však zůstává zachovaná vrstva bazálních buněk pozitivních na vysokomolekulární cytokeratin (HMW cytokeratin) a objevuje se i myoepiteliální diferenciace.

Léze jsou víceméně ohraničené, nevelké, místy se sklerotickým stromatem nebo eosinofilními lemy kolem některých žlázek.

19.5.5  Fibroadenom prostaty

Klinické znaky:

Benigní léze, příležitostně prokázaná v resekátech prostaty.

Histologie:

Drobná, ohraničená léze, histologicky obdobná fibroadenomu mammy.

Obrázky

Fibroadenom prostaty:
Fibroadenom prostaty, HE 40x (72772)

19.5.6  Adenokarcinom prostaty

Adenokarcinom prostaty je nejčastější karcinom u mužů. Je to závažná forma tumoru vedoucí často ke smrti.

Etiologie:

  • nejasná, multifaktoriální

Klinické znaky:

  • muži nad 50 let
  • latentní forma tumoru (tumor je přítomen histologicky, ale klinicky se neuplatňuje) se vyskytuje u 20% mužů ve věku 50 let a stoupá až k 70% v 70 letech
  • pacienti s latentní formou nemají příznaky a choroba je stacionární (zpravidla neprogreduje)
  • časná forma karcinomu je asymptomatická (tumor začíná zpravidla na periferii), zejména nedochází k močové obstrukci
  • dochází k elevaci sérové hladiny PSA
  • per rektum bývají palpovatelné tuhé uzly v prostatě
  • dysurie, hematurie se objevuje až u pokročilé choroby
  • někdy je tumor zachycen až při metastázování (osteoplastické metastázy kostí, zejména páteře)
  • prognóza silně závisí na stadiu choroby v době diagnózy (u lokalizované choroby je přežití 15 let)
  • léčba:
    • chirurgická (radikální prostatektomie)
    • ozařování, chemotherapie
    • kastrace (aby se eliminoval vliv androgenů na stimulaci růstu tumoru)

Při klinické diagnostice se zásadním způsobem uplatňuje stanovení hladiny PSA v séru (prostate specific antigen). Interpretace hraničních hladin je problematická. Při zvýšené hladině PSA je indikováno další vyšetření, především tenkojehlová biopsie prostaty.

Tenkojehlová biopsie se provádí přes stěnu rekta. Klinik zpravidla odebírá tkáň z řady míst, topograficky definovaných, a dále samozřejmě cíleně ze suspektních ložisek, zjištěných palpačně nebo ultrazvukem.

Makroskopický nález:

Na řezu prostatou se adenokarcinom projevuje jako kompaktní infiltrace tkáně žlutavé barvy (i na formalinem fixované tkáni). Infiltrace adenokarcinomem začíná typicky na periferii prostaty.

Anatomické poznámky:

Prostata se skládá ze stromatu (vazivo, hladká svalovina) a žlázek. Žlázky mají nepravidelný tvar, často s drobnými papilami. Výstelka je tvořena nízce kolumnálními buňkami se světlou cytoplasmou a pravidelnými, okrouhlými jádry. Jadérka jsou malá, nejasně definovaná. Zevně od této vrstvy se nachází vrstva bazálních buněk přibližně kuboidálního tvaru.

Vrstva sekrečních buněk je pozitivní na PSA (což je důležité při hodnocení metastáz neznámého původu). Vrstva bazálních buněk je pozitivní na HMW cytokeratin. Tato vlastnost má zásadní diagnostický přínos: v nádorových žlázkách (zpravidla) chybí, ve většině benigních proliferací je přítomna.

Histologie:

Adenokarcinomy prostaty se zpravidla skládají ze žlázek výrazně menších než žlázky normální. Jejich cytoplasma je často basofilnější. Při diagnostice má zásadní význam přítomnost jadérek v nádorových buňkách (jadérka jsou poměrně velká, výrazná, lehce eosinofilní) a dále chybění bazálních buněk. Mitotická aktivita je minimální v nenádorové i nádorové tkáni, proto nepatří k diagnostickým kriteriím.

V prostatě se dále nacházejí ložiska intraepiteliální prostatické neoplázie (PIN), charakterizované zvýšenou proliferací buněk do lumina žlázek. Tato ložiska (zejména high grade PIN, PIN III.) se hodnotí jako možná prekanceróza.

Součástí diagnostiky je stanovení diferenciace tumoru (grade). Zde se používá schematu podle Gleasona: skore je součet diferenciace tumoru v nejlépe a v nejhůře diferencované oblasti tumoru. Tak tumor, který je místy diferencovaný dobře (2) a úsekovitě středně (4) dostane skore 6.

Pro stanovení grade se u prostaty používá pětibodová stupnice, kde se využívá kombinace kritérií cytologických i histologických (uspořádání tkáně):

  1. velmi dobře diferencovaný tumor s minimálními odchylkami
  2.  — 
  3. středně diferencovaný tumor, zpravidla z drobných nepravidelných žlázek
  4.  — 
  5. špatně diferencovaný tumor, rostoucí solidně, s nekrózami, atypiemi a mitotickou aktivitou

Dalším důležitým histologickým znakem adenokarcinomu prostaty je perineurální invaze.

Metastázy adenokarcinomu mohou být v různých orgánech, zvláště časté jsou v kostech. Klinicky je velmi důležitá tendence ke tvorbě kompaktní kosti (osteoplastické metastázy), což je dobře patrné na rtg snímcích. Histologicky lze v metastáze prokázat PSA (a samozřejmě u metastázujícího karcinomu dosahuje PSA velmi vysokých hladin).

Obrázky

Karcinom prostaty:
Karcinom prostaty, HE 100x (72309)

Jiný případ adenokarcinomu prostaty:
Karcinom prostaty, HE 100x (71861)

Dobře diferencovaný adenokarcinom prostaty, HE a HMW cytokeratin:
Adenokarcinom prostaty, fokus gradus 1, HE 40x (71386)

Adenokarcinom prostaty s perineurálním šířením, fokus gradus 1, HE 40x (71387)

Adenokarcinom prostaty, fokus gradus 1, HMWCK 40x (71388)

Adenokarcinom prostaty, fokus gradus 1, HMWCK 40x (71389)

Dobře diferencovaný karcinom prostaty:
Dobře diferencovaný adenokarcinom prostaty, punkce tenkou jehlou, HE 40x (71190)

Dobře diferencovaný karcinom prostaty:
Dobře diferencovaný karcinom prostaty, punkční biopsie, HE 40x (71230)

Dobře diferencovaný karcinom prostaty, punkční biopsie, HE 100x (71229)

Dobře diferencovaný karcinom prostaty, punkční biopsie, HE 100x (71228)

Středně diferencovaný adenokarcinom prostaty:
Karcinom prostaty, HE 40x (70704)

Adenokarcinom prostaty, HMW cytokeratin (negativní v oblastech karcinomu):
Infiltrující karcinom prostaty, HMWCK 40x (71226)

Nízce diferencovaný karcinom prostaty:
Nízce diferencovaný karcinom prostaty, HE 40x (71212)

Nízce diferencovaný karcinom prostaty (Gleason 5+5):
Karcinom prostaty, gr. 5, HE 100x (72888)

Metastáza nízce diferencovaného adenokarcinomu prostaty do myokardu:
Metastáza špatně diferencovaného karcinomu prostaty v myokardu, HE 40x (71871)

Karcinom prostaty, šíření tumoru okolo drobného ganglia:
Karcinom prostaty, periganglionární šíření, HE 60x (73767)

Pseudohyperplastický karcinom prostaty:
Pseudohyperplastický karcinom prostaty, HE 60x (73893)

Adenokarcinom prostaty, gr. 3:
Adenokarcinom prostaty, gr. 3, HE 60x (74243)

Karcinom prostaty, tenkojehlová biopsie; bylo použito kombinovaného barvení HE a HMWCK v jedné biopsii:
Karcinom prostaty, HE-HMWCK 60x (73776)

Karcinom prostaty, HE-HMWCK 60x (73777)

Karcinom prostaty, HE-HMWCK 60x (73778)

Karcinom prostaty, HE + HMWCK, HE-HMWCK 60x (73892)

Další ukázka kombinovaného barvení prostatické punkce (HE + HMW cytokeratin), jsou patrné normální žlázky a drobný fokus adenokarcinomu:
Adenokarcinom prostaty, HE+HMW cytokeratin, HE-HMWCK 60x (74231)



Na začátek této strany



Pokud atlas nefunguje jak má (například se neotevírají okna s obrázky), je možné, že jste se dostali do vnitřních oblastí atlasu přímým odkazem zvenčí a tak jste vynechali některé vstupní detekční procedury. Zkuste přejít na hlavní stránku atlasu: www.muni.cz/atlases