Atlas
 

Tenké střevo



13  Patologie gastrointestinálního traktu

13.3  Tenké střevo

13.3.1  Anomálie tvaru, kongenitální anomálie

Heterotopie pankreatické tkáně nebo žaludeční sliznice
často bývá v duodenu; většinou asymptomatická
Meckelův divertikl
  • lokalizace: 90 cm od ileocekální chlopně
  • žaludeční sliznice je přítomna v 50% případů
  • může způsobit peptický vřed spojený s krvácením

13.3.2  Malabsorpční syndrom

Úvod:

Může vznikat za některého z těchto stavů:

maldigesce
porucha rozkladu potravy na vstřebatelné složky (chybí enzymy nebo žaludeční kyselina)
porucha absorpce
nejčastěji vrozená enzymatická porucha tenkého střeva, dále získané poruchy (např. celiakie) a také snížení absorpční plochy (pooperační zkrácení střeva, fistuly atd.)
porucha transportu
způsobená lymfatickou obstrukcí nebo chyběním transporního proteinu (abetalipoproteinémie)

Pozn: Někdy se hovoří o tom, že pacient nesnáší některé druhy potravy, například kravské mléko. Je nutné rozlišit, zda se jedná o autoimunitní problém (hypersensitivita) nebo zda se jedná o enzymatický deficit (laktáza).

Klinické znaky:

  • ve střevě zůstávají substance, které by byly za normálních okolností stráveny (cukry, tuky); vznikají anomální kvasné pochody
    • průjmy
    • objemná stolice
  • chybí látky, které by se normálně vstřebávaly
    • ztráta na váze, kachexie
    • avitaminóza
13.3.2.1  Celiakie

Etiologie:

  • hypersenzitivita na gliadin (glykoprotein v glutenu)
  • podobnou etiologii má kožní choroba dermatitis herpetiformis Duhring (někteří pacienti mají celikakii, někteří DHD, někteří obě choroby)
  • postiženo je 0.5 – 1 % obyvatelstva
  • četné jsou různé atypické a neúplné formy (mono- a oligosymptomatické)

Klinické znaky:

  • hladiny sérových protilátek proti gliadinu bývají zvýšené, ale k diagnóze se používají jiné protilátky (anti-endomysiální, EMA a anti-transglutamináza, TTG)
  • celková malabsorpce, která se zpravidla rychle upravuje po odstranění gluten obsahujících potravin z diety (pšenice, žito, oves)
  • komplikace:
    • ulcerativní zánět tenkého střeva (s vysokou mortalitou)
    • maligní tumory (zejména lymfomy, méně často adenokarcinomy)
    • změny břišních lymfatických uzlin (akumulace hyalinního a lipoidního materiálu)
    • osteoporóza

Histologie:

Postiženo je především proximální tenké střevo, kde bývá atrofie sliznice s vymizením klků, kuboidální výstelka, intraepiteliální lymfocytární infiltrace. Po odstranění glutenu z diety se histologický obraz postupně upravuje.

Pro klasifikaci histologického nálezu při celiakii se používá Marshova klasifikace (typ postižení):

  • Marsh 0: histologicky normální sliznice (pacient má celiakii, ale drží úspěšnou dietu)
  • Marsh 1: (infiltrativní typ): přes 40 intraepiteliálních lymfocytů na 100 enterocytů, normální krypty, klky, není výrazná celulizace stromatu
  • Marsh 2: (hyperplastický typ): intraepiteliální lymfocyty, hyperplasie krypt, klky normální, lymfocytární infiltrace stromatu
  • Marsh 3: (destruktivní typ): intraepiteliální lymfocyty, hyperplasie krypt, klky atrofické, lymfocytární infiltrace stromatu
    • Marsh 3a: mírná atrofie klků
    • Marsh 3b: těžká atrofie klků
    • Marsh 3c: úplná atrofie klků, hladká sliznice

Kasuistika:

Celiakie
Kristína Suchánková

Anamnéza:

Dlouhodobé neprospívání 3 roky starého dívky. Metabolická vada nebyla prokázána. Léčena metodami alternativní medicíny (akupunktura, homeopatie).

Klinické znaky:

  • věk: 3 roky
  • váha: 13.5 kg, výška: 98.0 cm, BMI: 14.1
  • suspektní celiakie, ale biopsii rodiče odmítli, dietu nedodržují
  • zvýšený titr protilátek proti gliadinu (IgG 2.43++, IgA 1.52+) TTG
  • přijata k plánované enterobiopsii

Histologie:

Duodenum: klky přiměřeně formované, enterocyty diferencované, počet intraepiteliálních lymfocytů je zvýšený, zmnožená kulatobuněčná celulizace proprie. Disacharidázy: mírně snížená reaktivita laktázy a trehalázy. Závěr: Nález odpovídá infiltrativnímu typu celiakie.

Antrum pylori: antrumgastritis superficiálně folikulární gr. 2 – 3, mírně až středně aktivní, žlazový epitel vykazuje mírnou dysplasii iritačního typu.

Tělo žaludeční: superficiální gastritis gr. 2, mírně aktivní, HP negativní.

Kasuistika:

Celiakie, Marsh 3c
Lucia Starinská

Anamnéza:

Dívka vyšetřena pro menší hmotnostní přírůstky a pomalejší růstové tempo. V provedených vyšetřeních byla prokázána přítomnost IgG i IgA proti gliadinu, ale je i pozitivita IgG i IgA anti TTG.

Klinické znaky:

  • věk: 3 roky
  • váha: 12.5 kg
  • výška: 87 cm

Histologie:

Mikroexcise antrum pylori: Hyperémická sliznice antra s obrazem reaktivní gastropatie, HP neprokázán.

Enterobiopsie: Sliznice duodena se subtotální atrofií klků a hyperplázií krypt. Lamina propria je zvýšeně lymfoplazmocytárně celulizovaná, počet intraepiteliálních lymfocytů je zvýšený (90/100 enterocytů). Reaktivita disacharidáz je téměř vymizelá. Nález odpovídá celiakii, typ Marsh 3c.

13.3.2.2  Tropická sprue

Vyskytuje se v tropických oblastech; etiologie je bakteriální. Onemocnění probíhá jako akutní střevní choroba. Po antibiotické léčbě nastává úprava.

13.3.2.3  Deficit disacharidáz

Klinické znaky:

Disacharidázy jsou lokalizovány v kartáčovém lemu tenkého střeva. Defekt některé z disacharidáz vede k poruše štěpení cukru, který zůstává v lumen střeva. Nejčastější je deficit laktázy.

Histologie:

Histologický obraz je nenápadný. Pro detekci chybějících enzymů se používá histochemických metod nebo protilátek.

Nejběžnější histochemická metoda spočívá v tom, že se tkáni (endoskopicky odebrané a hluboce zmražené, nefixované) předloží různé substráty v různých koncentracích. Substrát se skládá z vhodných disacharidů a navázaného barviva. Štěpení substrátu vede k barevné změně.

V praxi se to provádí tak, že na podložní skla se nalepí kryostatové řezy střevní sliznice. Na řezy se nanese substrát a skla se umístí do vlhké komůrky. Po určité době se hodnotí barevná změna; tam, kde ke zbarvení nedošlo, příslušný enzym buď není nebo je nefunkční.

Obrázky

Deficit disacharidáz, malabsorpce:
Malabsorpce, HE 20x (70025)

Malabsorpce, HE 40x (70026)

Izolovaný deficit laktázy, struktura střevního epitelu je zachovaná (mikroexcise, makroreakce na laktázu s minimální aktivitou a makroreakce na trehalázu s normální aktivitou):
Disacharidázová deficience (laktáza), HE 40x (70596)

Disacharidázová deficience (laktáza), laktáza 5x (70597)

Disacharidázová deficience (trehaláza), trehaláza 5x (70598)

Jiný případ:
Disacharidázová deficience (laktáza), HE 40x (72354)

Disacharidázová deficience (laktáza), laktáza Makro (72355)

13.3.2.4  Whippleova choroba

Etiologie:

Bakterie Tropheryma whippelii a citlivost pacienta (lysosomální defekt).

Klinické znaky:

  • multisystémová choroba:
    • malabsorpce
    • polyarthritis
    • postižení CNS
    • anémie
    • poruchy pigmentace, srdeční, jaterní i plicní poruchy
  • postihuje především dospělé muže
  • léčba antibiotiky vede k úpravě stavu (relapsy jsou možné)

Histologie:

Klky tenkého střeva jsou rozšířené, vyplněné četnými pěnitými histiocyty, obsahujícími v cytoplasmě PAS pozitivní granula, což jsou lysosomy obsahující zbytky bakterií.

Podobné makrofágy se nacházejí i v jiných orgánových systémech (lymfatické uzliny, slezina, ledvina, myokard, mozek).

13.3.2.5  Mikrovilární inkluzní choroba

Klinické znaky:

  • vzácná autosomálně recesivní choroba
  • postihuje novorozence
  • průjmy, steatorrhea
  • smrt nastává přibližně do druhého roku života

Histologie:

Patognomonické jsou elektronmikroskopicky prokazatelné inkluze, v klasické mikroskopii PAS pozitivní.

13.3.3  Infekční záněty tenkého střeva

Etiologie:

  • toxigenní bakterie
    • Vibrio cholerae
    • Escherichia coli (toxigenní kmeny)
  • invazivní bakterie
    • Shigella
    • Salmonella typhi
    • jiné salmonelózy
  • otrava potravinami, enterotoxikóza
    • Staphylococcus aureus
    • Clostridium perfringens
  • viry (rotaviry)
  • tuberkulóza, mykobakeriózy
  • prvoci (Giardia lamblia)
  • červi

Histologie:

Histologický obraz závisí na příčině. Kromě nespecifických změn zánětlivých může být přítomna nekróza sliznice v různém rozsahu (pseudomembranózní zánět) a dále je někdy možné histologicky prokázat etiologické agens (prvoky u giardiázy).

Obrázky

Giardiasis, endoskopická mikroexcise:
Girardiasis, HE 40x (70600)

Girardiasis, HE 100x (70599)

Granulomatózní duodenitis, způsobená infekcí Mycobacterium avium/intracellulare:
Duodenitis (mycobacterium avium, intracellulare), HE 60x (74126)

Duodenitis (mycobacterium avium, intracellulare), Ziehl Neelsen 60x (74127)

13.3.4  Poruchy krevního oběhu

Etiologie:

  • akutní arteriální okluze
    • embolie nebo trombóza a. mesenterica superior
    • uskřinutí cévy při volvulu nebo hernii
    • dissekující aneurysma aorty
  • neokluzivní ischemie arteriálního původu
    • hypoperfuze při šoku nebo akutním infarktu myokardu
    • atheroskleróza břišních tepen
    • arteritis
  • trombóza mesenterických vén
    • poruchy hemokoagulace
    • zánětlivé změny (peritonitis)
  • trombóza portální vény
  • aneurysmata větví břišní aorty

13.3.5  Tumory tenkého střeva

13.3.5.1  Benigní tumory tenkého střeva

Klasifikace:

  • adenomy
    • podobají se adenomům tlustého střeva
    • mohou být tubulární i vilózní
    • zpravidla jsou benigní
  • Peutz-Jeghersův syndrom (popis v jiné kapitole)
  • leiomyomy, lipomy, neurogenní tumory a další

Histologie:

Histologický obraz odpovídá obdobným tumorům vyskytujícím se jinde.

Obrázky

Gastrointestinální stromální tumor, benigní:
GIST, HE 40x (70501)

GIST, CD117 40x (70500)

GIST, NSE 40x (70502)

GIST, aktin 40x (70499)

13.3.5.2  Maligní tumory tenkého střeva

Klasifikace:

  • adenokarcinom
  • karcinoid
  • lymfom
  • leiomyom, maligní GIST
  • mesotheliom

Obrázky

Středně diferencovaný adenokarcinom v probatorní excizi duodena (bulbus duodena), endoskopický obraz:
Adenokarcinom bulbu duodena, CLINIC (72564)

Adenokarcinom bulbu duodena, CLINIC (72565)

Karcinoid jejuna:
Karcinoid jejuna, Makro, pitva (70153)

Karcinoid jejuna, Makro, pitva (70154)

Karcinoid tenkého střeva:
Karcinoid jejuna, Makro, pitva (70157)

Karcinoid Meckelova divertikulu:
Meckelův divertikl a karcinoid, Makro, pitva (70150)

Vícečetné karcinoidy střeva:
Karcinoid, střevo, Makro, pitva (70159)

Karcinoid, střevo, Makro, pitva (70160)

Leiomyosarkom tenkého střeva, perforující:
Perforující leiomyosarkom tenkého střeva, Makro, pitva (70155)

Perforující leiomyosarkom tenkého střeva, Makro, pitva (70156)

Karcinom Vaterské papily:
Adenokarcinom Vaterské papily, Makro, pitva (70282)

Adenokarcinom Vaterské papily (ve které je zasunutý drén), endoskopický obraz:
Adenokarcinom Vaterské papily, drén v papile, CLINIC (72168)

Adenokarcinom Vaterské papily, drén v papile, CLINIC (72169)

Adenokarcinom Vaterské papily, drén v papile, CLINIC (72170)

Mesotheliom (tlustého) střeva, difuzní ztluštění stěny tumorem:
Střevo, mesoteliom, Makro, pitva (70168)

GIST tenkého střeva s mnohočetnými metastázami do jater, CT:
Metastáza GIST do jater, Rtg (70563)

Metastázy velkobuněčného lymfomu jejuna na peritoneu, fokálně peritonitis:
Metastázy velkobuněčného lymfomu jejuna na peritoneu, Makro, pitva (71773)

Metastázy velkobuněčného lymfomu jejuna na peritoneu, Makro, pitva (71774)

Metastázy velkobuněčného lymfomu jejuna na peritoneu, Makro, pitva (71775)

Metastázy velkobuněčného lymfomu jejuna na peritoneu, peritonitis, Makro, pitva (71776)

Rozsáhlý lymfom tenkého střeva (video z pitvy):
Lymfom tenkého střeva, video, Video (73958)

Infarzace střeva při myelomu:
Infarzace střeva při myelomu, Makro (71878)

Infarzace střeva při myelomu, Makro (71879)

Infarzace střeva při myelomu, Makro (71880)

Infarzace střeva při myelomu, Makro (71881)

Histologie:

Maligní tumory tenkého střeva jsou vzácné. Jejich histologické vlastnosti odpovídají častějším obdobným tumorům v jiných částech GIT.



Na začátek této strany



Pokud atlas nefunguje jak má (například se neotevírají okna s obrázky), je možné, že jste se dostali do vnitřních oblastí atlasu přímým odkazem zvenčí a tak jste vynechali některé vstupní detekční procedury. Zkuste přejít na hlavní stránku atlasu: www.muni.cz/atlases